Диагностика и лечение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неварикозной этиологии: рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)

Данные рекомендации являются официальным документом Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). В них рассматриваются вопросы диагностики и лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неварикозной этиологии (NVUGIH).

Основные рекомендации:

MR1. ESGE рекомендует немедленно оценивать гемодинамический статус у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и при гемодинамической нестабильности незамедлительно начинать внутривенное восполнение объёма циркулирующей крови, первоначально используя кристаллоидные растворы (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR2. ESGE рекомендует ограничительную стратегию переливания эритроцитов с целевым уровнем гемоглобина от 7 до 9 г/дл. У пациентов с выраженной сопутствующей патологией, например ишемической болезнью сердца, следует рассмотреть возможность достижения более высокого целевого уровня гемоглобина (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR3. ESGE рекомендует использовать шкалу Glasgow-Blatchford (GBS) для стратификации риска до эндоскопии. Амбулаторные пациенты с очень низким риском по результатам оценки (GBS 0–1) не нуждаются в ранней эндоскопии или госпитализации. Выписанных пациентов следует информировать о риске рецидива кровотечения и рекомендовать им поддерживать связь с выписавшим их стационаром (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR4. ESGE рекомендует начинать внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в высокой дозе — болюсно, с последующей непрерывной инфузией (80 мг, затем 8 мг/ч) — у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ожидающих проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако инфузия ИПП не должна задерживать выполнение ранней эндоскопии (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR5. ESGE не рекомендует рутинно проводить назогастральную или орогастральную аспирацию/промывание у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR6. ESGE рекомендует внутривенное введение эритромицина (однократно, 250 мг за 30–120 минут до эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта) пациентам с клинически тяжёлым или продолжающимся активным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У отдельных пациентов введение эритромицина до эндоскопии значительно улучшает визуализацию, снижает потребность в повторной эндоскопии, уменьшает число перелитых доз крови и сокращает продолжительность госпитализации (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR7. После проведения гемодинамической реанимации ESGE рекомендует выполнить раннюю эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (≤24 ч). Очень раннюю эндоскопию (<12 ч) можно рассмотреть у пациентов с клиническими признаками высокого риска, а именно при сохраняющейся, несмотря на продолжающееся восполнение объёма, гемодинамической нестабильности (тахикардии, артериальной гипотензии), кровавой рвоте или наличии крови в назогастральном аспирате в стационаре, а также при невозможности прервать антикоагулянтную терапию (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR8. ESGE рекомендует выполнять эндоскопический гемостаз при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с пульсирующим или сочащимся кровотечением (классификация Forrest Ia и Ib соответственно) либо с неповреждённым видимым сосудом без активного кровотечения (классификация Forrest IIa), поскольку эти поражения сопряжены с высоким риском продолжающегося или рецидивного кровотечения (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR9. ESGE рекомендует рассматривать удаление фиксированного сгустка при язве желудка или двенадцатиперстной кишки (классификация Forrest IIb). После удаления сгустка выявленное активное кровотечение (Forrest Ia или Ib) или неповреждённый видимый сосуд без активного кровотечения (Forrest IIa) следует лечить эндоскопическим гемостазом (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR10. При язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с плоским пигментированным пятном (классификация Forrest IIc) или чистым дном (классификация Forrest III) ESGE не рекомендует выполнять эндоскопический гемостаз, поскольку такие признаки связаны с низким риском рецидивного кровотечения. В отдельных клинических ситуациях этих пациентов можно выписать домой на стандартной терапии ИПП, например при приёме ИПП внутрь один раз в сутки (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

MR11. ESGE рекомендует не использовать инъекционную терапию эпинефрином в качестве единственного метода эндоскопического лечения. При её применении эпинефрин следует сочетать со вторым методом эндоскопического гемостаза (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR12. ESGE рекомендует терапию ИПП пациентам, которым выполнен эндоскопический гемостаз, а также пациентам с фиксированным сгустком, которым эндоскопический гемостаз не проводился. ИПП следует назначать в высокой дозе внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией (80 мг, затем 8 мг/ч) в течение 72 часов после эндоскопии (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR13. ESGE не рекомендует рутинно выполнять повторную эндоскопию как часть лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неварикозной этиологии (NVUGIH). Однако при клинических признаках рецидивного кровотечения после успешного первичного эндоскопического гемостаза ESGE рекомендует повторить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и при необходимости выполнить гемостаз. Если вторая попытка гемостаза окажется неэффективной, следует рассмотреть транскатетерную ангиографическую эмболизацию (TAE) или хирургическое лечение (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR14. У пациентов с NVUGIH вследствие язвенной болезни ESGE рекомендует в остром периоде обследовать пациента на наличие Helicobacter pylori и при выявлении H. pylori начинать соответствующую антибактериальную терапию. Пациентам с отрицательным результатом теста в остром периоде следует повторно провести исследование на H. pylori. Рекомендуется документально подтвердить успешную эрадикацию H. pylori (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

MR15. У пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты для вторичной сердечно-сосудистой профилактики и перенёсших язвенное кровотечение, ESGE рекомендует возобновить приём ацетилсалициловой кислоты сразу после первичной эндоскопии, если риск рецидивного кровотечения низок (например, при Forrest IIc или III). При язвах высокого риска (Forrest Ia, Ib, IIa или IIb) рекомендуется раннее возобновление приёма ацетилсалициловой кислоты — не позднее 3-го дня после первичной эндоскопии, при условии достижения адекватного гемостаза (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).