Кетамин: обновление по первым двадцати пяти годам клинического опыта

За почти 25 лет клинического применения польза и ограничения кетаминовой аналгезии и анестезии в целом были достаточно хорошо определены. Обстоятельный обзор White и соавт. и обзор Reves и соавт. по сердечно-сосудистым эффектам охватывают широкий круг вопросов и расширили понимание диссоциативной анестезии. Тем не менее недавние исследования продолжают прояснять разные аспекты фармакологии кетамина и указывают на новые клинические применения этого препарата. Выявление N-метил-D-аспартатного рецептора дополнительно подтверждает представление о том, что аналгетический и анестетический эффекты кетамина реализуются через разные механизмы. Стереоспецифическое связывание (+)-кетамина с опиоидными рецепторами in vitro, более быстрое пробуждение после анестезии и меньшая частота осложнений периода пробуждения делают (+)-кетамин перспективным препаратом для дальнейших исследований. Клинические применения кетамина, появившиеся недавно и, вероятно, получающие все более широкое распространение в будущем, включают использование пероральных, ректальных и интраназальных форм для аналгезии, седации и индукции анестезии. В настоящее время кетамин считается разумным вариантом для индукции анестезии у гипотензивного недоношенного новорождённого. Первоначальный опыт эпидурального и интратекального введения кетамина оказался не очень обнадеживающим, однако данные в этой области пока предварительные. Применение кетамина в военных условиях и при катастрофах, вероятно, станет более распространённым. Появление мидазолама в клинической практике будет во многом дополнять кетаминовую анестезию. Этот бензодиазепин с быстрым метаболизмом уменьшает сердечно-сосудистую стимуляцию и явления периода пробуждения, связанные с кетамином, и не образует активных метаболитов. Он выпускается в водной среде, которая обычно не вызывает раздражения при внутривенном введении, в отличие от диазепама. Ожидается, что сочетание кетамина и мидазолама обеспечит высокую приемлемость для пациентов, чего не удавалось достичь при использовании одного кетамина. Наконец, необходимо указать на потенциальную возможность злоупотребления кетамином. Хотя в США кетамин не относится к контролируемым веществам, разумный врач должен принять меры предосторожности, чтобы предотвратить несанкционированное использование этого препарата.