Осложнения панкреатодуоденэктомии

Панкреатодуоденэктомия (ПД) — метод выбора при резектабельном раке периампулярной зоны и поджелудочной железы, а также у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом. ПД относится к наиболее обширным операциям на желудочно-кишечном тракте и органах гепатопанкреатобилиарной зоны: она включает резекцию нескольких органов и реконструкцию с формированием нескольких анастомозов. Хотя летальность после ПД удалось снизить до уровня менее 5%, частота осложнений по-прежнему высока. Пациенты, перенёсшие ПД, обычно пожилого возраста и имеют сопутствующие заболевания; поэтому часто возникают общие осложнения обширных операций, включая осложнения со стороны раны, органов грудной клетки и сердца, а также венозные тромбоэмболические осложнения.

Основное интраоперационное осложнение ПД — кровотечение, которое может происходить из различных источников: ложа желчного пузыря, вен общего желчного протока, желудочно-ободочного ствола, панкреатодуоденальных вен, вен тощей кишки, вен крючковидного отростка и поверхности среза поджелудочной железы. Аберрантная правая печёночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии, может быть повреждена при выделении общего желчного протока.

Утечка панкреатического секрета определяется как наличие в дренажном отделяемом жидкости с высоким содержанием амилазы — более чем втрое превышающим её сывороточную концентрацию — после третьих суток. Выделяют степень A, не имеющую клинических последствий; степень B, при которой утечка сохраняется и инфицируется; и степень C, сопровождающуюся системным сепсисом и требующую повторной операции. Методом выбора для диагностики служит компьютерная томография; локализованное скопление жидкости можно дренировать чрескожно. При значительной утечке необходима повторная операция с промыванием и дренированием; предпринимать попытки ушивания или повторного формирования анастомоза не следует. Мягкая поджелудочная железа и нерасширенный проток — два наиболее важных фактора риска несостоятельности панкреатического анастомоза; эффективность октреотида для профилактики утечки остаётся спорной. Предоперационное дренирование желчных путей с помощью эндоскопического стентирования может уменьшить риск кровотечения за счёт коррекции коагулопатии, но повышает риск инфекционных осложнений.

Послеоперационное кровотечение может быть ранним или поздним, внутрипросветным или внутрибрюшным. Раннее внутрибрюшное кровотечение обычно требует хирургического лечения: оно может быть обусловлено соскользнувшей лигатурой, например с гастродуоденальной артерии или одной из вен, либо кровотечением из панкреатодуоденального ложа. При тяжёлом кровотечении для его остановки следует выполнять повторную операцию. Раннее внутрипросветное кровотечение возникает из одного из анастомозов, чаще всего панкреатического. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет исключить кровотечение из желудочного или дуоденального анастомоза; при его выявлении кровотечение можно остановить эндоскопически. Для остановки кровотечения из культи поджелудочной железы требуется повторная операция с рассечением переднего слоя анастомоза или выполнением еюнотомии. Позднее внутрибрюшное кровотечение обычно обусловлено псевдоаневризмой артерии, чаще гастродуоденальной, которая формируется вследствие эрозии стенки артерии абсцессом, возникшим из-за утечки. Метод выбора — ангиоэмболизация. Позднее внутрипросветное кровотечение связано со стрессовыми язвами, возникающими при системном сепсисе, обычно вследствие утечки и внутрибрюшного сепсиса.

К другим частым осложнениям относятся замедленное опорожнение желудка и острый панкреатит. Повторные операции после ПД выполняют часто; наиболее распространённая причина — кровотечение, затем следует утечка. Летальность после повторного хирургического вмешательства высока. К отдалённым осложнениям относятся стриктуры анастомозов — панкреатикоеюноанастомоза и гепатикоеюноанастомоза, эндокринная и экзокринная недостаточность, невозможность восстановить массу тела и низкое качество жизни.

Ключевые слова: осложнения панкреатодуоденэктомии.