Психотерапия или фармакотерапия посттравматического стрессового расстройства: систематический обзор и метаанализ для определения методов лечения первой линии

Введение: В действующих клинических рекомендациях по лечению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) содержатся противоречивые указания относительно выбора лекарственной терапии или психотерапии в качестве лечения первой линии. Прямых сравнительных исследований этих методов нет.

Методы: Проведён систематический поиск в базах Medline, EMBASE, PILOTS, Cochrane Central Register of Controlled Trials, PsycINFO и Global Health Library без языковых ограничений. В анализ включали рандомизированные клинические исследования продолжительностью не менее 8 недель, в которых исходы оценивали с помощью структурированного клинического интервью, использовали активный контроль (например, поддерживающую психотерапию) и проводили анализ по назначенному лечению. Независимую оценку исследований, извлечение данных и оценку риска систематической ошибки выполняли по стандартизированным процедурам. Результаты объединяли по стандартным срокам наблюдения — 3, 6 и 9 месяцев. В метаанализах рассчитывали объединённые размеры эффекта для сравнений лекарственной терапии с контролем, состояния до и после лекарственной терапии, психотерапии с контролем и состояния до и после психотерапии.

Результаты: Психотерапия, сфокусированная на травме (ПСТ), превосходила активные контрольные вмешательства по величине эффекта, тогда как эффект лекарственной терапии по сравнению с плацебо и других видов психотерапии по сравнению с активным контролем был меньше. Преимущество ПСТ сохранялось дольше, чем эффект лекарственной терапии. Сертралин, венлафаксин и нефазодон превосходили другие препараты, однако риск систематической ошибки в исследованиях был высоким. Улучшение при лечении пароксетином и флуоксетином было небольшим. Венлафаксин и тренинг стрессовой инокуляции (SIT) обеспечивали выраженный первоначальный эффект, который со временем ослабевал. Эффективность бупропиона, циталопрама, дивалпроекса, миртазапина, тиагбина и топирамата не отличалась от плацебо. При добавлении к антидепрессанту эффективность арипипразола, дивалпроекса, гуанфацина и оланзапина также не отличалась от плацебо.

Выводы: Полученные данные поддерживают применение ПСТ в качестве лечения первой линии вместо психотерапии, не сфокусированной на травме, или лекарственной терапии. К методам второй линии относятся SIT и, возможно, сертралин или венлафаксин, а не целые классы препаратов, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При пересмотре клинических рекомендаций следует отдавать приоритет исследованиям с активным контролем, а не с листом ожидания или обычной медицинской помощью. Необходимы прямые сравнительные исследования ПСТ и сертралина или венлафаксина.