Вкладыши с двойной мобильностью или ограничением подвижности эффективнее предоперационной бариатрической хирургии для профилактики вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Введение: Ожирение связано с повышенным риском вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС). Однако у пациентов с ожирением неизвестно, ограничивается ли этот риск ранним послеоперационным периодом или сохраняется в течение нескольких лет после операции, а также что эффективнее для его снижения: бариатрическая операция до ТЭТС и/или применение специального устройства, например вкладыша с двойной мобильностью или ограничением подвижности.

Цель: (1) Каков кумулятивный риск вывиха после ТЭТС у пациентов с ожирением при использовании стандартного вкладыша и связан ли он с положением компонентов эндопротеза? (2) Снижает ли бариатрическая операция до ТЭТС риск вывиха у пациентов с ожирением? (3) Эффективны ли вкладыши с двойной мобильностью и ограничением подвижности для профилактики вывиха у пациентов с ожирением?

Методы: В нашей университетской клинике все хирурги придерживались следующих подходов к лечению. До 2000 года при первичном ТЭТС не использовали имплантаты с двойной мобильностью и вкладыши с ограничением подвижности. В период с 2000 по 2008 год такие вкладыши устанавливали всем пациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м², за исключением перенёсших бариатрическую операцию. После 2008 года вкладыши с двойной мобильностью или ограничением подвижности устанавливали всем пациентам с ИМТ более 30 кг/м², а также перенёсшим бариатрическую операцию до ТЭТС независимо от ИМТ на момент первичного эндопротезирования. В этом исследовании случай–контроль сравнивали частоту вывихов в четырёх группах: 215 суставов у пациентов без ожирения (ИМТ ≤ 30 кг/м²), 215 суставов у пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²), которым установили стандартные чашки, 85 суставов у пациентов после бариатрической операции до ТЭТС со стандартными чашками (ИМТ снижен до < 30 кг/м²) и 155 суставов у пациентов с ожирением, которым установили вкладыши с двойной мобильностью (в возрасте до 70 лет) или ограничением подвижности (в возрасте старше 70 лет). Всем пациентам установили одинаковые имплантаты, за исключением диаметра головки бедренного компонента: 32 мм при стандартных чашках и 28 мм при вкладышах с двойной мобильностью или ограничением подвижности. Пациентов наблюдали в плановые сроки и целенаправленно опрашивали о случаях вывиха. За всеми 670 суставами наблюдали не менее 5 лет; средняя длительность наблюдения составила 14 лет (диапазон 5–25 лет). К последнему осмотру наблюдение было утрачено для 101 сустава (соответственно, 36 из 215, 34 из 215, 5 из 85 и 24 из 155); эта доля была такой же, как в популяциях, из которых отобрали пациентов.

Результаты: При использовании стандартных вкладышей вывихи происходили чаще у пациентов с ИМТ > 30 кг/м², чем у пациентов без ожирения (ИМТ < 30 кг/м²). Кумулятивная частота первых вывихов без рецидива через 1 год составила 6% (13 из 215) у пациентов с ожирением и 2% (4 из 215) у пациентов без ожирения (отношение шансов [ОШ] 3,4; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,09–10,58; p = 0,03); через 15 лет — 13% (28 из 215) и 4% (8 из 215) соответственно (ОШ 3,9; 95% ДИ 1,72–8,71; p = 0,001). После бариатрической операции до ТЭТС ИМТ снизился с 42 до 28 кг/м², однако при использовании тех же стандартных вкладышей через 1 год вывихи происходили чаще, чем у пациентов с ожирением без предоперационной бариатрической операции: 13% (11 из 85) против 6% (13 из 215) (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,18–1,01; p = 0,05). Имплантаты с двойной мобильностью или ограничением подвижности снижали риск вывиха: к 7 годам вывих произошёл в меньшем числе суставов, чем при использовании стандартных вкладышей, — 2% (3 из 155) против 9% (20 из 215) (ОШ 0,19; 95% ДИ 0,05–0,66; p = 0,01). Этот показатель стал сопоставим с наблюдавшимся у пациентов без ожирения со стандартными чашками.

Выводы: При использовании стандартных вкладышей у пациентов с ожирением повышен риск вывиха. Предоперационное снижение ИМТ с помощью бариатрической операции не предотвращало вывих при использовании стандартных вкладышей. Установка таким пациентам вкладышей с двойной мобильностью или ограничением подвижности — эффективный способ снизить риск послеоперационного вывиха. Однако полный спектр рисков расшатывания таких вкладышей у пациентов с ожирением пока неизвестен.

Уровень доказательности: III, терапевтическое исследование.