Физические упражнения при гемофилии

Введение: Гемофилия — нарушение свёртывания крови, при котором возникают кровоизлияния в суставы и мышцы. Физические упражнения часто применяют для восстановления после кровотечений и улучшения функции суставов при артропатии.

Цель: Систематически оценить имеющиеся данные о безопасности и эффективности физических упражнений у людей с гемофилией.

Методы поиска: Выполнен поиск в регистре исследований по коагулопатиям Кокрейновской группы по муковисцидозу и генетическим заболеваниям, а также в электронных базах данных PubMed, OVID-Embase и CINAHL. Проведён ручной поиск тезисов конгрессов Всемирной федерации гемофилии и Европейской гематологической ассоциации, реестров исследований и списков литературы релевантных статей. Последний поиск в регистре исследований по коагулопатиям Кокрейновской группы по муковисцидозу и генетическим заболеваниям проведён 14 декабря 2016 года.

Критерии отбора: Рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали любые физические упражнения, имеющие отношение к ведению пациентов с гемофилией: программы занятий под наблюдением или без него, в воде, силовые, аэробные или кардиотренировки, упражнения на растяжку, проприоцепцию и равновесие. В исследования включали мужчин любого возраста с гемофилией A или B любой степени тяжести; сопутствующие заболевания не являлись критерием исключения.

Сбор и анализ данных: Два автора оценили найденные аннотации и определили, соответствуют ли исследования критериям отбора. Для подходящих исследований получили полные тексты статей. Те же два автора извлекли данные и оценили риск систематической ошибки. Разногласия разрешали путём обсуждения. Авторы связались с исследователями, чтобы получить недостающие данные.

Результаты: В обзор включили восемь исследований с участием 233 мужчин в возрасте от 8 до 49 лет с гемофилией A или B любой степени тяжести. Продолжительность исследований составляла от 4 до 12 недель. Программы упражнений значительно различались и включали упражнения с отягощением, изометрические упражнения, занятия на велоэргометре, ходьбу на беговой дорожке и гидротерапию, поэтому сопоставлять результаты исследований было сложно. Ни в одном исследовании не оценивали и не сообщали о нежелательных явлениях. Не приводились данные о частоте кровотечений, качестве жизни или аэробной активности. В целом риск систематической ошибки во всех исследованиях был оценён как неясный.

Лишь в немногих исследованиях было достаточно данных для сравнения. Ни одно исследование не представило результатов в пользу контрольной группы. В одном исследовании шестинедельные силовые тренировки улучшили состояние суставов по шкале Колорадо по сравнению с контрольной группой. Добавление импульсных электромагнитных полей также улучшило оценку состояния голеностопных суставов по сравнению с одними упражнениями, однако такого эффекта не наблюдалось для локтевых и коленных суставов.

В двух исследованиях после выполнения упражнений отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности боли по сравнению с контрольной группой. Гидротерапия значительно уменьшала боль по сравнению с контрольной группой и группами, выполнявшими упражнения на суше.

В двух исследованиях в группе упражнений улучшилась подвижность суставов по сравнению с контрольной группой. В одном исследовании сравнивали упражнения на суше и в воде: различий в объёме движений между этими группами не было, однако в группе водных упражнений отмечено улучшение по сравнению с контрольной группой.

В одном исследовании сравнивали тракцию локтевого сустава и проприоцептивное нервно-мышечное облегчение с контрольной группой. Через 12 недель не выявлено различий в окружности или силе двуглавой мышцы плеча.

В некоторых исследованиях сравнивали разные виды упражнений. В одном исследовании тренировки на беговой дорожке значительно улучшили равновесие у детей по сравнению с занятиями на велоэргометре. В другом исследовании к упражнениям для четырёхглавой мышцы бедра добавили упражнения с частичной нагрузкой на конечность, что улучшило переносимость ходьбы.

В четырёх исследованиях оценивали силу четырёхглавой мышцы бедра и/или мышц задней поверхности бедра. Добавление занятий на велоэргометре и упражнений с отягощением было эффективнее статических упражнений и ходьбы на беговой дорожке для укрепления сгибателей и разгибателей коленного сустава. Упражнения с частичной нагрузкой на конечность в полном диапазоне движений были эффективнее статических упражнений и упражнений в коротком диапазоне движений для увеличения силы разгибателей коленного сустава. Добавление ходьбы на беговой дорожке к ультразвуковой терапии, упражнениям на растяжку и укрепление мышц увеличивало пиковый крутящий момент сгибателей и разгибателей коленного сустава и уменьшало выпот в коленном суставе.

Результаты следует интерпретировать с осторожностью. Согласно сводным таблицам результатов, качество доказательств по GRADE для всех оценённых исходов, кроме одного, было низким или очень низким из-за малых размеров выборок и возможного риска систематической ошибки.

Выводы авторов: Результаты следует трактовать с осторожностью. Уверенность в них ограничена небольшим числом включённых исследований и невозможностью объединить результаты из-за неоднородности оцениваемых исходов. Большинство программ упражнений улучшало один или несколько показателей, включая боль, объём движений, силу мышц и переносимость ходьбы. У взрослых гидротерапия может быть эффективнее упражнений на суше для уменьшения боли. Функциональные упражнения, например ходьба на беговой дорожке и упражнения с частичной нагрузкой на конечность, по-видимому, эффективнее статических упражнений и упражнений в коротком диапазоне движений для увеличения силы мышц. Эти результаты согласуются с многочисленными сообщениями о неконтролируемых вмешательствах в литературе по гемофилии. О нежелательных явлениях после выполнения упражнений не сообщалось. Однако в некоторых группах перед тренировками применяли профилактическое введение фактора свёртывания, а в других исследованиях участвовали только пациенты с гемофилией средней степени тяжести. Поэтому безопасность этих методов у людей с тяжёлой гемофилией остаётся неясной.