Синдром Майре

Клиническая характеристика: Синдром Майре — прогрессирующее мультисистемное заболевание соединительной ткани, часто приводящее к тяжёлым осложнениям. Характерные и нередко выраженные проявления — тугоподвижность суставов, рестриктивные заболевания лёгких и сердечно-сосудистой системы, прогрессирующий пролиферативный фиброз и утолщение кожи — обычно возникают спонтанно. Некоторые пролиферативные процессы, например патологическое рубцевание или образование спаек, могут развиваться после травм, инвазивных медицинских вмешательств или хирургических операций. Возможны выпоты в полости сердца, дыхательных путях, лёгких, матке и брюшине, которые могут прогрессировать до фиброза. У большинства пациентов отмечаются характерные черты лица: короткие глазные щели, глубоко посаженные глаза, недоразвитие верхней челюсти, короткий фильтрум, тонкая красная кайма верхней губы, узкий рот и прогнатизм; также обычно выявляются задержка развития и когнитивные нарушения лёгкой или средней степени. К нейроповеденческим особенностям могут относиться расстройство аутистического спектра, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и тревожные расстройства. Дефицит иммуноглобулинов (Ig) G и IgA встречается редко, однако у пациентов возможны рецидивирующие инфекции, включая средний отит, синусит, мастоидит и круп. Снижение слуха может прогрессировать. В раннем возрасте возможно замедление роста. У большинства подростков развивается ожирение. К офтальмологическим проявлениям относятся аномалии рефракции, астигматизм, корэктопия и аномалии зрительного нерва. Со стороны желудочно-кишечного тракта возможны гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор и энкопрез. Реже наблюдаются стеноз желудочно-кишечного тракта, болезнь Гиршпрунга и/или метаболически ассоциированная жировая болезнь печени.

Диагностика и обследование: Диагноз синдрома Майре устанавливают у пробанда при наличии характерных клинических признаков и гетерозиготного патогенного варианта, обычно рецидивирующего, в гене SMAD4, выявленного с помощью молекулярно-генетического исследования.

Лечение проявлений: При недостаточной прибавке массы тела или нарушениях питания проводят терапию нарушений кормления; при сохраняющихся проблемах с кормлением может потребоваться установка гастростомической трубки. При развитии ожирения пациента направляют к специалисту по питанию. При полном или рецидивирующем стенозе трахеи рассматривают баллонную дилатацию или длительную трахеостомию. Во время анестезии используют эндотрахеальные трубки меньшего размера без манжеты. При некоторых келоидных рубцах применяют внутриочаговые глюкокортикостероиды. При ограничении объёма движений в суставах проводят физиотерапию; при ходьбе на носках используют ортезы. Для лечения запора применяют диетотерапию, размягчители стула, прокинетики, осмотические средства или слабительные. При стенозе желудочно-кишечного тракта лечение проводят с осторожностью, сводя к минимуму инструментальные вмешательства. Проводят стандартное лечение расщелин лица и полости рта, велофарингеальной недостаточности, задержки развития и интеллектуальной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, включая системную и лёгочную гипертензию, рестриктивных заболеваний лёгких, апноэ во сне, иммунодефицита, фиксированного спинного мозга, частых переломов, заболеваний глаз и нарушений зрения, снижения слуха, энтеропатии с потерей белка, нарушений функции печени, сахарного диабета, крипторхизма, гипоспадии и эпилепсии.

Профилактика вторичных осложнений: Ограничение травматизации тканей, по-видимому, является наиболее важной профилактической мерой. По возможности при диагностике и лечении следует выбирать альтернативные неинвазивные методы.

Наблюдение: При каждом посещении измеряют показатели роста; измеряют артериальное давление на правой руке, если пациент это переносит; контролируют признаки дыхательной недостаточности и измеряют сатурацию пульсоксиметрией; оценивают наличие признаков и симптомов стеноза верхних дыхательных путей и апноэ во сне; контролируют запор и признаки и симптомы стеноза желудочно-кишечного тракта; оценивают динамику развития и образовательные потребности, включая способность к передвижению и навыки самообслуживания; выявляют признаки и симптомы тревожного расстройства, расстройства аутистического спектра и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью; оценивают наличие признаков и симптомов рецидивирующих инфекций; в детстве контролируют признаки преждевременного полового созревания; рекомендуют неинтенсивные физические нагрузки, здоровое питание и контроль массы тела. Ежегодно или по клиническим показаниям проводят исследование функции лёгких или импульсную осциллометрию у детей в возрасте 6 лет и старше, способных выполнять необходимые дыхательные манёвры; офтальмологическое обследование; оценку слуха; обследование для выявления патологического рубцевания. Эхокардиографию проводят каждые 2 года у пациентов без симптомов, если исходная эхокардиограмма была нормальной. Начиная с детского возраста, в возрасте 5–10 лет, каждые 5–10 лет выполняют КТ- или МР-ангиографию аорты; точная периодичность зависит от наличия и выраженности поражения аорты. Выбор между КТ и МРТ определяется возрастом и поведением пациента, возможностями диагностического центра и доступностью вспомогательных служб, включая службу Child Life, необходимую для проведения исследования без анестезии. Начиная со второго десятилетия жизни следует иметь низкий порог для назначения анализа глюкозы крови натощак и определения гликированного гемоглобина для выявления сахарного диабета; периодически проводят двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию для оценки минеральной плотности костей; контролируют обильность менструальных кровотечений. По клиническим показаниям проводят более расширенную визуализацию сердечно-сосудистой системы у пациентов с патологическими результатами исходного обследования; при трудно поддающемся лечению недержании мочи выполняют ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. При необходимости в третьем десятилетии жизни проводят КТ-ангиографию коронарных артерий, обследование на апноэ во сне и оценку необходимости вмешательства.

Избегать: Курения, травматизации тканей, плановых операций на трахее и интубации, если их можно избежать, резекции трахеи и терапии гормоном роста.

Генетическое консультирование: Синдром Майре — аутосомно-доминантное заболевание, обычно обусловленное патогенным вариантом de novo. Все патогенные варианты, для которых к настоящему времени изучали происхождение от одного из родителей, имели отцовское происхождение и были связаны с отцовским возрастом. У нескольких пациентов синдром Майре возник вследствие патогенного варианта, унаследованного от больного родителя. Каждый ребёнок пациента с синдромом Майре имеет 50% вероятность унаследовать патогенный вариант. После выявления патогенного варианта у больного члена семьи возможны пренатальное и преимплантационное генетическое тестирование.