Антибиотикопрофилактика при плановой гистерэктомии

Введение: Плановую гистерэктомию часто выполняют по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний. Операцию проводят абдоминальным, лапароскопическим или влагалищным доступом, в том числе с лапароскопической ассистенцией. Антибиотикопрофилактика — это назначение антибиотиков для снижения частоты послеоперационных инфекций, которые возникают у 40–50% женщин после влагалищной гистерэктомии и более чем у 20% — после абдоминальной. Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества по этой теме ранее не проводился.

Цель: Оценить эффективность и безопасность антибиотикопрофилактики у женщин, которым выполняют плановую гистерэктомию.

Методы: Поиск в электронных базах данных проводили по ноябрь 2016 года включительно: в специализированном реестре Кокрейновской группы по гинекологии и репродуктивной медицине, Центральном реестре исследований Кокрейновского сотрудничества (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO и CINAHL, а также в реестрах клинических исследований, тезисах конференций и списках литературы релевантных публикаций.

Критерии отбора: Все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых у женщин, перенёсших плановую гистерэктомию, антибиотикопрофилактику сравнивали с плацебо или другими антибиотиками.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры Кокрейновского сотрудничества.

Результаты: В обзор включили 37 РКИ (6079 женщин), в которых оценивали 20 сравнений различных антибиотиков с плацебо и между собой. Качество доказательств варьировало от очень низкого до умеренного. Основными ограничениями были риск систематической ошибки из-за недостаточного описания методов, неточность результатов вследствие небольших выборок и низкой частоты событий, а также неполное описание нежелательных явлений.

Антибиотик по сравнению с плацебо. Влагалищная гистерэктомия. Доказательства умеренного качества показывают, что у женщин, получавших антибиотикопрофилактику, общая частота послеоперационных инфекций (отношение рисков (ОР) 0,28; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,19–0,40; пять РКИ, N = 610; I² = 85%), инфекций мочевыводящих путей (ИМП; ОР 0,58; 95% ДИ 0,43–0,77; восемь РКИ, N = 1790; I² = 44%), инфекций органов малого таза (ОР 0,28; 95% ДИ 0,20–0,39; 11 РКИ, N = 2010; I² = 57%) и послеоперационной лихорадки (ОР 0,43; 95% ДИ 0,34–0,54; девять РКИ, N = 1879; I² = 48%) была ниже, чем у женщин, не получавших профилактику. Это указывает на снижение среднего риска послеоперационной инфекции примерно с 34% до 7–14%. Неясно, влияет ли такая профилактика на частоту других тяжёлых инфекций (ОР 0,20; 95% ДИ 0,01–4,10; одно РКИ, N = 146; доказательства очень низкого качества). Данных для сравнения нежелательных явлений недостаточно.

Абдоминальная гистерэктомия. У женщин, получавших антибиотикопрофилактику препаратами любого класса, по сравнению с женщинами без профилактики была ниже общая частота послеоперационных инфекций (ОР 0,16; 95% ДИ 0,06–0,38; одно РКИ, N = 345; доказательства низкого качества), инфекций послеоперационной раны (ОР 0,64; 95% ДИ 0,45–0,92; 11 РКИ, N = 2434; I² = 0%; умеренное качество доказательств), ИМП (ОР 0,39; 95% ДИ 0,29–0,51; 11 РКИ, N = 2547; I² = 26%; умеренное качество доказательств), инфекций органов малого таза (ОР 0,50; 95% ДИ 0,35–0,71; 11 РКИ, N = 1883; I² = 11%; умеренное качество доказательств) и послеоперационной лихорадки (ОР 0,60; 95% ДИ 0,51–0,70; 11 РКИ, N = 2581; I² = 51%; умеренное качество доказательств). Это указывает на снижение среднего риска послеоперационной инфекции примерно с 16% до 1–6%. Неясно, влияет ли профилактика на частоту других тяжёлых инфекций (ОР 0,44; 95% ДИ 0,12–1,69; два РКИ, N = 476; I² = 29%; доказательства очень низкого качества). Различия между группами по частоте нежелательных явлений также неясны (ОР 1,80; 95% ДИ 0,62–5,18; два РКИ, N = 430; I² = 0%; доказательства очень низкого качества).

Прямое сравнение антибиотиков. Влагалищная гистерэктомия. Выявлено четыре сравнения: цефалоспорин и пенициллин (два РКИ, N = 470), цефалоспорин и тетрациклин (одно РКИ, N = 51), противопротозойный препарат и линкозамид (одно РКИ, N = 80), цефалоспорин и противопротозойный препарат (одно РКИ, N = 78). По основным исходам различий между группами не обнаружено, за исключением меньшей частоты послеоперационных инфекций в целом и послеоперационной лихорадки у женщин, получавших цефалоспорин, по сравнению с получавшими противопротозойный препарат. Данные о нежелательных явлениях были доступны только для сравнения цефалоспорина с пенициллином (два РКИ, N = 451); различий между группами не выявлено.

Абдоминальная гистерэктомия. Выявлено только одно сравнение — цефалоспорин и пенициллин (N = 220). Данных о различиях между группами по основным исходам нет. Нежелательные явления не описаны.

Комбинации антибиотиков и монотерапия. Влагалищная гистерэктомия. Выявлено три сравнения: цефалоспорин в сочетании с противопротозойным препаратом и цефалоспорин (одно РКИ, N = 78), та же комбинация и противопротозойный препарат (одно РКИ, N = 78), пенициллин в сочетании с противопротозойным препаратом и пенициллин (одно РКИ, N = 230). По большинству исходов, включая нежелательные явления, данных не было. Различий между группами не выявлено, за исключением того, что у женщин, получавших цефалоспорин в сочетании с противопротозойным препаратом, реже диагностировали послеоперационные инфекции в целом, ИМП и послеоперационную лихорадку, чем у получавших противопротозойный препарат.

Абдоминальная гистерэктомия. Выявлено одно сравнение: пенициллин в сочетании с противопротозойным препаратом и только пенициллин (одно РКИ, N = 230). Данные не позволяют определить, были ли различия между группами. Нежелательные явления не описаны.

Сравнение режимов применения цефалоспоринов. В отдельных небольших исследованиях сравнивали дозы, но по большинству исходов, включая нежелательные явления, данных не было. Неясно, были ли различия между группами. Исследований, сравнивавших пути введения, не проводилось. Доказательства по всем прямым сравнениям и сравнениям доз имели очень низкое качество из-за крайне неточных результатов и высокого риска систематической ошибки, связанного с недостаточным описанием методов.2222222222

Выводы авторов: Антибиотикопрофилактика, по-видимому, эффективна для предупреждения послеоперационных инфекций у женщин, которым выполняют плановую влагалищную или абдоминальную гистерэктомию, независимо от режима дозирования. Однако данных недостаточно, чтобы установить, влияет ли профилактический приём антибиотиков на частоту нежелательных явлений, а также определить, какой препарат, режим дозирования или путь введения наиболее безопасен и эффективен. На момент поиска публикациям, включённым в обзор, было не менее 14 лет. Поэтому их результаты могут не отражать современную периоперационную и послеоперационную практику и не учитывать локальные закономерности устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам.