Профилактика инфекций при реконструкции периферических артерий нижней конечности

Введение: Заболевание периферических артерий обусловлено сужением артерий. При тяжёлом течении методом выбора является хирургическая реконструкция артерий. Инфекции сосудистых протезов и инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) — частые осложнения сосудистой хирургии, вызывающие значительное глобальное бремя для системы здравоохранения. Поэтому необходимо оценивать эффективность профилактических мероприятий.

Цель: Оценить эффективность фармакологических и нефармакологических вмешательств, включая антимикробную терапию, антисептическую обработку и лечение ран, для профилактики инфекций у пациентов, которым выполняют открытую или гибридную реконструкцию периферических артерий нижней конечности.

Методы: Специалист Кокрановской группы по сосудистым заболеваниям выполнил поиск в специализированном регистре Кокрановской группы по сосудистым заболеваниям, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS и CINAHL, а также в Международном реестре клинических исследований Всемирной организации здравоохранения и ClinicalTrials.gov по 26 августа 2024 года.

Критерии отбора: Включали все рандомизированные контролируемые исследования с параллельным дизайном (например, кластерные или индивидуальные) и квазирандомизированные исследования, в которых оценивали любые вмешательства для уменьшения риска или профилактики инфекций после реконструкции периферических артерий нижней конечности. Ограничений по возрасту и полу не было.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры Кокрановского сотрудничества. Два автора обзора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки во включённых исследованиях. Достоверность доказательств оценивали с использованием подхода GRADE.

Результаты: В обзор включили 35 рандомизированных контролируемых и пять квазирандомизированных исследований, в которых участвовали 7970 человек. Проанализировали 16 сравнений по девяти исходам. Четыре основных сравнения: профилактические антибиотики и плацебо или отсутствие лечения; краткосрочная (≤ 24 часов) и длительная (> 24 часов) антибиотикопрофилактика; разные схемы системной антибиотикопрофилактики; терапия отрицательным давлением на закрытую рану и стандартное закрытие раны. Первичными исходами были частота инфекций сосудистого протеза и частота ИОХВ. Вторичными исходами были смертность от всех причин, частота несостоятельности артериальной реконструкции, повторных вмешательств и ампутаций, боль вследствие профилактических вмешательств, качество жизни, связанное со здоровьем, и нежелательные явления, обусловленные этими вмешательствами. Не все исходы оценивали для каждого сравнения.

Профилактические антибиотики и плацебо (восемь исследований). Доказательства низкой достоверности, полученные в восьми включённых исследованиях, свидетельствуют о том, что антибиотикопрофилактика может снижать частоту инфекций сосудистого протеза (отношение рисков (ОР) 0,19; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,06–0,63; 6 исследований, 979 участников; число больных, которых необходимо лечить (ЧНЛ), 5) и ИОХВ (ОР 0,20; 95% ДИ 0,11–0,34; 8 исследований, 1188 участников; доказательства низкой достоверности; ЧНЛ 9). По другим оцениваемым исходам различий между группами не выявили.

Краткосрочная (≤ 24 часов) и длительная (> 24 часов) антибиотикопрофилактика (три исследования). Доказательства очень низкой достоверности, полученные в трёх включённых исследованиях, свидетельствуют о небольшом или отсутствующем значимом различии между краткосрочной и длительной антибиотикопрофилактикой по частоте инфекций сосудистого протеза (ОР 1,40; 95% ДИ 0,09–20,65; 2 исследования, 139 участников; доказательства очень низкой достоверности) и ИОХВ (ОР 0,75; 95% ДИ 0,40–1,40; 3 исследования, 247 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Разные схемы системной антибиотикопрофилактики (семь исследований). Семь исследований, в которых один антибиотик сравнивали с другим, разделили на четыре подгруппы для сравнения различных классов антибиотиков в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Существенных различий между анализируемыми группами было мало или не было вовсе. Для частоты инфекций сосудистого протеза количественные данные были доступны только для сравнения цефалоспоринов второго или третьего поколения с цефалоспоринами первого поколения (ОР 1,71; 95% ДИ 0,35–8,45; 4 исследования, 1512 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Для частоты ИОХВ удалось оценить следующие сравнения: цефалоспорины второго или третьего поколения и цефалоспорины первого поколения (ОР 0,71; 95% ДИ 0,26–1,97; 4 исследования, 956 участников; доказательства очень низкой достоверности); ципрофлоксацин и цефуроксим (ОР 1,02; 95% ДИ 0,61–1,70; 1 исследование, 580 участников; доказательства очень низкой достоверности); цефазолин в сочетании с даптомицином и цефазолин в сочетании с ванкомицином (ОР 1,44; 95% ДИ 0,58–3,54; 1 исследование, 178 участников; доказательства низкой достоверности); тейкопланин и цефрадин (ОР 0,68; 95% ДИ 0,17–2,72; 1 исследование, 134 участника; доказательства очень низкой достоверности); клоксациллин в сочетании с гентамицином и цефотаксим (только в долгосрочной перспективе) (ОР 1,19; 95% ДИ 0,33–4,23; 1 исследование, 36 участников; доказательства очень низкой достоверности). По частоте ампутаций различий между классами цефалоспоринов второго или третьего поколения и первого поколения было мало или не было вовсе (ОР 3,14; 95% ДИ 0,33–30,13; 2 исследования, 1269 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Терапия отрицательным давлением на закрытую рану и стандартное дренирование раны (девять исследований). По данным пяти исследований, различия между группами по частоте инфекций сосудистого протеза были небольшими или отсутствовали (ОР 0,55; 95% ДИ 0,19–1,59; 5 исследований, 802 участника; доказательства очень низкой достоверности). Данные девяти исследований могут свидетельствовать о снижении частоты ИОХВ при краткосрочном и долгосрочном наблюдении (ОР 0,49; 95% ДИ 0,27–0,86; 5 исследований, 772 доступа в паховой области; доказательства очень низкой достоверности). По смертности от всех причин (ОР 1,78; 95% ДИ 0,22–14,32; 2 исследования, 363 участника; доказательства очень низкой достоверности), частоте повторных вмешательств (ОР 0,46; 95% ДИ 0,20–1,04; 3 исследования, 436 участников; доказательства очень низкой достоверности), ампутаций (ОР 0,34; 95% ДИ 0,01–8,38; 1 исследование, 234 участника; доказательства низкой достоверности) и боли (разность средних (РС) −0,10; 95% ДИ −0,25–0,05; 1 исследование, 242 участника; доказательства низкой достоверности) различий между группами было мало или не было вовсе.

Выводы авторов: Антибиотикопрофилактика может снижать частоту ИОХВ при реконструкции периферических артерий нижней конечности, однако доказательства имеют низкую достоверность. Превосходства конкретных антибиотиков, как и преимуществ продлённой антибиотикопрофилактики (более 24 часов) по сравнению с краткосрочной (до 24 часов), не выявлено; достоверность доказательств низкая. Терапия отрицательным давлением на закрытую рану может снижать риск ИОХВ, но это заключение основано на доказательствах очень низкой достоверности. Для других вмешательств доказательства от очень низкой до умеренной достоверности указывают на небольшие или отсутствующие значимые различия по различным исходам. Эти выводы следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа событий во всех группах и сравнениях.