Отсроченное назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей

Введение: Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей (ИДП) вызывает опасения из-за риска нежелательных реакций, затрат и развития устойчивости к антибиотикам. Один из предлагаемых способов сократить их назначение — выписать рецепт, но рекомендовать отложить начало приёма, рассчитывая, что симптомы к этому времени пройдут. Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2007 году и обновлявшегося в 2010 и 2013 годах.

Цель: Оценить влияние рекомендации отложить приём антибиотиков при ИДП на клинические исходы, применение антибиотиков, устойчивость к ним и удовлетворённость пациентов.

Методы поиска: В рамках обновления 2017 года мы провели поиск в Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) (Кокрейновская библиотека, выпуск 4 за 2017 год), включающем специализированный регистр Кокрейновской группы по острым респираторным инфекциям; Ovid MEDLINE (с 2013 года по 25 мая 2017 года); Ovid Embase (с 2013 года по 21-ю неделю 2017 года); EBSCO CINAHL Plus (с 1984 года по 25 мая 2017 года); Web of Science (с 2013 года по 25 мая 2017 года); Международную платформу регистрации клинических исследований ВОЗ (по состоянию на 1 сентября 2017 года) и ClinicalTrials.gov (по состоянию на 1 сентября 2017 года).

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов любого возраста с ИДП, в которых отсроченное назначение антибиотиков сравнивали с немедленным назначением или отказом от антибиотиков. Отсроченным считалось назначение с рекомендацией отложить получение антибиотиков по рецепту как минимум на 48 часов. Рассматривались все ИДП независимо от того, рекомендовали ли при них антибиотики.

Сбор и анализ данных: Мы применяли стандартные методики Кокрейновского сотрудничества. Три автора обзора независимо извлекали и обобщали данные. Во всех включённых исследованиях оценивали риск систематической ошибки. Для получения недостающих сведений связывались с авторами исследований.

Основные результаты: В обновление 2017 года добавили одно новое исследование с участием 405 пациентов с неосложнённой острой респираторной инфекцией. Всего в обзор вошли 11 исследований с 3555 участниками. В них изучали острые респираторные инфекции: острый средний отит (три исследования), стрептококковый фарингит (три), кашель (два), боль в горле (одно), обычную простуду (одно) и различные ИДП (одно). В пяти исследованиях участвовали только дети, в двух — только взрослые, в четырёх — взрослые и дети. Шесть исследований проводились в первичной медико-санитарной помощи, три — в педиатрических клиниках, два — в отделениях неотложной помощи.

Исследования были подробно описаны и, по-видимому, имели умеренное качество. В двух исследованиях рандомизация была описана недостаточно. В четырёх исследованиях оценку исходов проводили ослеплённо, а в трёх применяли ослепление участников и врачей. Метаанализ проводили для показателей применения антибиотиков и удовлетворённости пациентов.

В трёх исследованиях с участием пациентов с кашлем клинические исходы не различались при отсроченном назначении, немедленном назначении и отказе от антибиотиков. В отношении лихорадки при боли в горле три из пяти исследований показали преимущество немедленного назначения антибиотиков, а два не выявили различий. Для боли в горле два исследования показали преимущество немедленного назначения, в трёх различий не было. В одном исследовании отсроченное назначение сравнивали с отказом от антибиотиков при боли в горле; различий в клинических исходах не выявили.

В трёх исследованиях участвовали пациенты с острым средним отитом. В одном из двух исследований, где предусматривалось немедленное назначение антибиотиков, различий по лихорадке не было; в другом немедленное назначение уменьшало выраженность боли и общего недомогания на 3-й день. В одном исследовании отсроченное назначение сравнивали с отказом от антибиотиков при остром среднем отите; различий по боли и лихорадке на 3-й день не выявили.

В двух исследованиях участвовали пациенты с обычной простудой. Ни в одном из них клинические исходы не различались при отсроченном и немедленном назначении антибиотиков. В одном исследовании отсроченное назначение по сравнению с отказом от антибиотиков уменьшало продолжительность боли, лихорадки и кашля; достоверность данных по всем клиническим исходам была умеренной согласно системе GRADE.

Нежелательные явления либо не различались между группами, либо возникали реже при отсроченном, чем при немедленном назначении антибиотиков; достоверность данных была низкой по оценке GRADE. Существенных различий в частоте осложнений не было. При отсроченном назначении антибиотики применяли значительно реже, чем при немедленном (отношение шансов [ОШ] 0,04; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,03 до 0,05). Однако в группе отсроченного назначения антибиотики применяли чаще, чем в группе без их назначения (ОШ 2,55; 95% ДИ от 1,59 до 4,08); достоверность данных была умеренной по оценке GRADE.

Удовлетворённость пациентов была выше при отсроченном назначении, чем при отказе от антибиотиков (ОШ 1,49; 95% ДИ от 1,08 до 2,06). Существенных различий в удовлетворённости при отсроченном и немедленном назначении не было (ОШ 0,65; 95% ДИ от 0,39 до 1,10); достоверность данных была умеренной по оценке GRADE. Ни в одном из включённых исследований не оценивали устойчивость к антибиотикам.

Выводы авторов: По многим клиническим исходам различий между стратегиями назначения не было. При остром среднем отите и боли в горле немедленное назначение антибиотиков обеспечивало небольшое улучшение симптомов по сравнению с отсроченным. Частота осложнений не различалась. Удовлетворённость пациентов при отсроченном и немедленном назначении существенно не различалась (86% и 91% соответственно; умеренная достоверность данных). При отсроченном назначении удовлетворённость была выше, чем при отказе от антибиотиков (87% и 82%). Отсроченное назначение снижало частоту применения антибиотиков по сравнению с немедленным (31% и 93%; умеренная достоверность данных). Отказ от антибиотиков позволял ещё больше сократить их применение по сравнению с отсроченным назначением (14% и 28%). При острых респираторных инфекциях отсроченное назначение снижало применение антибиотиков по сравнению с немедленным, но по контролю симптомов и частоте осложнений не отличалось от отказа от антибиотиков. Если врач считает, что при респираторной инфекции можно безопасно не назначать антибиотики сразу, отказ от них с рекомендацией повторно обратиться, если симптомы не пройдут, вероятнее всего, позволит свести их применение к минимуму при сохранении сопоставимых клинических исходов и удовлетворённости пациентов. Если врач не уверен в безопасности отказа от антибиотиков, отсроченное назначение может стать приемлемой альтернативой немедленному назначению: оно значительно сокращает необоснованное применение антибиотиков при ИДП, сохраняя безопасность пациентов и их удовлетворённость.

Примечание редакции: Этот систематический обзор регулярно обновляется по мере появления новых значимых данных. Актуальную версию обзора можно найти в Кокрейновской базе данных систематических обзоров.