Травма грудной клетки

Травма грудной клетки представляет собой серьёзную проблему неотложной медицины и травматологии и включает широкий спектр повреждений — от небольших переломов рёбер до угрожающих жизни повреждений органов грудной клетки. Наиболее частые причины травмы грудной клетки — дорожно-транспортные происшествия, падения, насильственные действия и другие несчастные случаи. Травма грудной клетки занимает второе место по частоте среди непреднамеренных травм и является третьей по распространённости причиной смерти у пациентов с политравмой после повреждений органов брюшной полости и черепно-мозговой травмы. По данным некоторых исследований, травма грудной клетки сопровождается наиболее высокой летальностью — до 60%. У пациентов с тяжёлой травмой 25% смертей обусловлены повреждением грудной клетки. Таким образом, это состояние вносит значительный вклад в заболеваемость и смертность во всём мире. Повреждение любого жизненно важного органа среднегрудной области может быстро прогрессировать. Своевременное распознавание, оценка тяжести и надлежащее лечение травмы грудной клетки необходимы для снижения риска осложнений и улучшения исходов.

Для эффективного лечения травмы грудной клетки необходимо хорошо знать соответствующую анатомию. Грудная клетка образована грудиной, рёбрами и грудными позвонками; она обеспечивает структурную опору и защищает жизненно важные органы, расположенные в грудной полости. Средостение — центральный отдел грудной полости, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод и лимфатические узлы. Лёгкие являются основными органами дыхания, расположены в плевральных полостях и выполняют жизненно важные функции, включая газообмен, насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа. Сердце расположено в центральной части средостения, получает венозную кровь, обеднённую кислородом, и обеспечивает циркуляцию насыщенной кислородом крови по всему организму. Крупные сосуды обеспечивают системное и лёгочное кровообращение. К ним относятся аорта, лёгочная артерия, верхняя и нижняя полые вены, а также лёгочные вены. Трахея и бронхиальное дерево проводят воздух от гортани к бронхам, которые далее разветвляются на более мелкие бронхи и альвеолы в лёгких, обеспечивая газообмен. Диафрагма — куполообразная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, — участвует в дыхании благодаря сокращению и расслаблению. Пищевод расположен рядом с трахеей и благодаря перистальтическим сокращениям проводит пищу и жидкости из полости рта в желудок.

Плевральная полость — потенциальное пространство между висцеральной и париетальной плеврой; в норме она содержит небольшое количество смазывающей жидкости, обеспечивающей плавное скольжение лёгких во время дыхания. Висцеральная плевра представляет собой тонкую оболочку, покрывающую поверхность лёгких и плотно прилегающую к их контурам. Париетальная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной полости и прикрепляется к грудной стенке, диафрагме и средостению; она обеспечивает структурную поддержку лёгких и участвует в поддержании отрицательного внутриплеврального давления. Межрёберные нервы проходят в межрёберных промежутках, обеспечивая чувствительную иннервацию грудной стенки и двигательную иннервацию межрёберных мышц. Диафрагмальные нервы берут начало от шейных спинномозговых нервов C3–C5 и нисходят к диафрагме, иннервируя её и регулируя дыхание. Блуждающий нерв иннервирует различные структуры грудной клетки, включая сердце, лёгкие, пищевод и органы брюшной полости, и участвует в регуляции таких жизненно важных функций, как сокращения сердца, дыхание и пищеварение. Симпатический ствол располагается вдоль позвоночного столба и обеспечивает симпатическую иннервацию органов грудной клетки, кровеносных сосудов и мышц. Висцеральные нервы отходят от симпатического ствола и направляются к органам брюшной полости, передавая чувствительные и вегетативные сигналы между грудной и брюшной областями. Возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани и двигательную иннервацию мышц гортани, имеющих решающее значение для защиты дыхательных путей и голосообразования.

Лимфатический отток из грудной области обеспечивается сложной сетью сосудов и узлов, которая возвращает лимфу в кровеносную систему. Лимфа из лёгких собирается поверхностным, или субплевральным, и глубоким лимфатическими сплетениями и оттекает в бронхолёгочные, или прикорневые, лимфатические узлы. Затем она направляется в трахеобронхиальные узлы, расположенные в области бифуркации трахеи. Средостенные лимфатические узлы, включая паратрахеальные, передние и задние средостенные узлы, получают лимфу от различных структур грудной клетки, таких как сердце, тимус и пищевод. Грудной проток, начинающийся от цистерны хили, поднимается через грудную полость и впадает в место соединения левой подключичной и внутренней яремной вен; он собирает лимфу почти от всего тела, за исключением правого верхнего квадранта. Правый лимфатический проток, напротив, отводит лимфу от правой верхней конечности, правой половины грудной клетки, а также правой половины головы и шеи в место соединения правой подключичной и внутренней яремной вен. Межрёберные лимфатические узлы, расположенные вдоль задних межрёберных промежутков, отводят лимфу от грудной стенки и париетальной плевры; их выносящие сосуды в зависимости от локализации соединяются с грудным протоком или правым лимфатическим протоком. Лимфатический отток от молочной железы преимущественно осуществляется в подмышечные лимфатические узлы, куда поступает около 75% лимфы; остальная часть оттекает в парастернальные, или внутренние грудные, узлы. Такая организованная система обеспечивает эффективный лимфатический отток от структур грудной клетки, поддерживает баланс жидкости и способствует иммунному надзору. Обзор травмы грудной клетки. Анатомия среднегрудной области