Исходы применения апиксабана у пациентов с терминальной стадией болезни почек и фибрилляцией предсердий в США

Введение: Пациенты с терминальной стадией болезни почек (ТСПБ), находящиеся на диализе, не включались в клинические исследования прямых пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (ФП). Недавно опубликованные данные вызвали опасения по поводу безопасности дабигатрана и ривароксабана, однако апиксабан не оценивали, несмотря на то что действующая инструкция допускает его применение у этой категории пациентов. Цель исследования — определить особенности применения апиксабана и связанные с ним исходы у пациентов с ТСПБ, зависимых от диализа, и ФП.

Методы: Проведено ретроспективное когортное исследование с участием получателей медицинской помощи по программе Medicare, включённых в Систему данных о заболеваниях почек США (октябрь 2010 г. — декабрь 2015 г.). В исследование включали пациентов с ТСПБ и ФП, находившихся на диализе и начавших принимать пероральный антикоагулянт. Из-за небольшого числа пациентов, принимавших дабигатран и ривароксабан, исходы оценивали только у пациентов, получавших апиксабан или варфарин. Группы апиксабана и варфарина сопоставили в отношении 1:3 по прогностическому баллу. Различия между группами по выживаемости без инсульта или системной эмболии, крупного кровотечения, желудочно-кишечного кровотечения, внутричерепного кровотечения и смерти оценивали с помощью анализа Каплана—Майера. Отношения рисков (ОР) и 95% доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали с помощью регрессионного анализа Кокса.

Результаты: В исследование вошли 25 523 пациента (45,7% женщин; средний возраст 68,2 ± 11,9 года), в том числе 2351 пациент, принимавший апиксабан, и 23 172 пациента, принимавших варфарин. После регистрации апиксабана в конце 2012 г. число его назначений ежегодно росло; в 2015 г. на апиксабан приходилось 26,6% новых назначений антикоагулянтов. В сопоставленных когортах риск инсульта или системной эмболии при применении апиксабана и варфарина не различался (ОР 0,88; 95% ДИ 0,69–1,12; p = 0,29), однако применение апиксабана было связано со значимо меньшим риском крупного кровотечения (ОР 0,72; 95% ДИ 0,59–0,87; p < 0,001). В анализах чувствительности стандартная доза апиксабана (5 мг 2 раза в сутки; n = 1034) была связана со значимо меньшим риском инсульта или системной эмболии и смерти по сравнению как с уменьшенной дозой апиксабана (2,5 мг 2 раза в сутки; n = 1317; ОР 0,61; 95% ДИ 0,37–0,98; p = 0,04 для инсульта или системной эмболии; ОР 0,64; 95% ДИ 0,45–0,92; p = 0,01 для смерти), так и с варфарином (ОР 0,64; 95% ДИ 0,42–0,97; p = 0,04 для инсульта или системной эмболии; ОР 0,63; 95% ДИ 0,46–0,85; p = 0,003 для смерти).

Выводы: У пациентов с ТСПБ и ФП, находящихся на диализе, применение апиксабана может быть связано с меньшим риском крупного кровотечения по сравнению с варфарином; стандартная доза 5 мг 2 раза в сутки также связана со снижением риска тромбоэмболических событий и смерти.