Дистракционный остеогенез верхней челюсти по сравнению с ортогнатической хирургией у пациентов с расщелиной губы и нёба

Введение: Расщелина губы и нёба — один из наиболее распространённых врождённых пороков развития, который может приводить к нарушениям кормления, речи и слуха, а также к психосоциальным проблемам. Лечение расщелин челюстно-лицевой области длительное: обычно оно начинается после рождения и продолжается до совершеннолетия или даже дольше. У взрослых пациентов после лечения расщелины часто сохраняются деформации, функциональные нарушения или и те и другие. Для коррекции гипоплазии верхней челюсти часто выполняют традиционную ортогнатическую операцию, например остеотомию Le Fort I. Альтернативным вмешательством является дистракционный остеогенез, при котором удлинение кости достигается постепенным механическим растяжением. Этот обзор представляет собой обновление его первоначальной версии, опубликованной в 2016 году.

Цель: Оценить данные об эффективности и отдалённых результатах дистракционного остеогенеза верхней челюсти по сравнению с ортогнатической хирургией при лечении гипоплазии верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и нёба.

Методы: Специалист по информационному поиску Cochrane Oral Health выполнил поиск в следующих базах данных: регистр исследований Cochrane Oral Health (по 15 мая 2018 года), Центральный регистр контролируемых исследований Cochrane (CENTRAL) (Cochrane Library, выпуск 4 за 2018 год), MEDLINE Ovid (с 1946 года по 15 мая 2018 года), Embase Ovid (с 1980 года по 15 мая 2018 года) и LILACS BIREME Virtual Health Library (база данных медицинской литературы стран Латинской Америки и Карибского бассейна; с 1982 года по 15 мая 2018 года). Для выявления продолжающихся исследований выполнили поиск в реестре исследований Национальных институтов здравоохранения США (ClinicalTrials.gov) и Международном реестре клинических исследований Всемирной организации здравоохранения. При поиске в электронных базах данных ограничений по языку и дате публикации не устанавливали.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали дистракционный остеогенез верхней челюсти с традиционной остеотомией Le Fort I для коррекции гипоплазии верхней челюсти у пациентов с несиндромальной расщелиной губы и нёба в возрасте 15 лет и старше.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора оценивали соответствие исследований критериям включения. Два автора обзора независимо извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки во включённых исследованиях. По возможности авторы связывались с исследователями для уточнения данных или получения отсутствующей информации. Использовали все стандартные методологические процедуры, предусмотренные Cochrane.

Результаты: Мы нашли шесть публикаций, посвящённых в общей сложности 47 пациентам, которым требовалось выдвижение верхней челюсти на 4–10 мм. Все публикации относились к одному исследованию, проведённому в 2002–2008 годах в Университете Гонконга, однако не во всех публикациях были представлены результаты всех 47 участников. В исследовании сравнивали дистракционный остеогенез верхней челюсти с ортогнатической хирургией; возраст участников составлял от 13 до 45 лет. Результаты и выводы следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это было единственное исследование с высоким риском систематической ошибки и небольшим размером выборки.

Основными оцениваемыми исходами были изменения костных и мягких тканей, скелетный рецидив, влияние на речь и велофарингеальную функцию, психологическое состояние и клинические осложнения.

Оба вмешательства обеспечивали заметное улучшение состояния костных и мягких тканей. Тем не менее в группе дистракции выдвижение верхней челюсти было более выраженным; его оценивали по смещению точки A (Subspinale). Через два года после операции средняя разница составила 4,40 мм (95% ДИ 0,24–8,56).

Через пять лет после операции горизонтальный рецидив положения верхней челюсти был значительно менее выражен в группе дистракционного остеогенеза. В группе дистракции общее смещение точки A кпереди составило 2,27 мм, тогда как в группе остеотомии было зарегистрировано её смещение кзади на 2,53 мм (средняя разница 4,8 мм; 95% ДИ 0,41–9,19).

Статистически значимых различий между группами по показателям речи не выявлено: по данным оценки резонанса (гиперназальности) через 17 месяцев после операции относительный риск составил 0,11 (95% ДИ 0,01–1,85), по данным оценки носовой эмиссии — 3,00 (95% ДИ 0,14–66,53). Различий по велофарингеальной функции в тот же период также не выявлено (относительный риск 1,28; 95% ДИ 0,65–2,52).

Дистракционный остеогенез верхней челюсти первоначально снижал социальную самооценку по сравнению с группой остеотомии, по крайней мере до удаления дистракторов — через три месяца после операции. Со временем этот показатель улучшался, и в отдалённом периоде, через два года после операции, в группе дистракции удовлетворённость жизнью была выше (разница средних 2,95; 95% ДИ 0,14–5,76).

Нежелательные явления, относимые к клиническим осложнениям, в основном включали рецидив окклюзионных нарушений и инфекцию слизистой оболочки; их частота была сходной в обеих группах (3 из 15 участников в группе дистракционного остеогенеза и 3 из 14 участников в группе остеотомии). Тяжёлого вреда ни у одного участника не отмечено.

Выводы: В этом обзоре найдено только одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование эффективности дистракционного остеогенеза по сравнению с традиционной ортогнатической хирургией. Имеющиеся доказательства имеют очень низкое качество, поэтому дальнейшие исследования, вероятно, изменят оценку эффекта. Согласно оценённым исходам, дистракционный остеогенез может обеспечивать более удовлетворительные результаты; однако для подтверждения истинных различий между вмешательствами необходимы дальнейшие проспективные исследования с большей выборкой и участниками с различными характеристиками лица.