Паранеопластическая энцефалопатия у пациентки с метастатическим раком лёгкого: клинический случай

36-летняя пациентка RS поступила в отделение неотложной помощи крупного университетского медицинского центра по рекомендации врача общей практики из-за нараставших в течение 3 недель изменений психического статуса, слабости и снижения объёма принимаемой пищи. Со слов мужа, 8 месяцев назад у RS диагностировали крупноклеточный рак лёгкого IIIA стадии. Она получала химиолучевую терапию: карбоплатин, пеметрексед и бевацизумаб в сочетании с лучевой терапией; лечение завершилось за 4 месяца до госпитализации. Других сведений о лечении пациентки и её медицинских документах из других учреждений не было. Муж рассказал, что примерно за 3 недели до госпитализации у RS, до этого находившейся в обычном состоянии здоровья, начались выраженные изменения психического статуса. Сначала ей стало трудно подбирать слова, а позднее она стала класть еду в кофеварку. Примерно через неделю это прошло самостоятельно, однако затем быстро появились невнятная речь и бессвязные высказывания. Эти проявления также постепенно уменьшились, но после этого усилились нарушения речи, возникли трудности при ходьбе и нарушение равновесия. Во время одного из таких эпизодов у пациентки случилось недержание. Муж также заметил, что у неё «глаза быстро двигались из стороны в сторону, а левая половина лица подёргивалась». По словам мужа, у RS бывали периоды, когда она «как будто не замечала происходящего вокруг». В течение последней недели эти симптомы постепенно усиливались; за 2 дня до обращения в отделение неотложной помощи пациентка полностью перестала ходить и говорить. Со слов мужа, RS страдала ревматоидным артритом; операций у неё не было. Сведения о семейном анамнезе отсутствовали, кроме того, что у матери RS были «судороги». По имеющимся сведениям, пациентка не употребляла табак, алкоголь и наркотики; состояла в половых отношениях с мужем. Дома она принимала фентанил в виде трансдермального пластыря 12 мкг/ч, который меняли каждые 72 часа; оксикодон/парацетамол в таблетках по 5/325 мг — по 2 таблетки каждые 4 часа по мере необходимости при боли; преднизон по 10 мг один раз в сутки; суспензию мегестрола 40 мг/мл по 20 мл один раз в сутки для стимуляции аппетита.

RS госпитализировали в отделение медицинской онкологии. На второй день пребывания в стационаре её осмотрел специалист расширенной практики в онкологии. При осмотре пациентка не говорила, а лишь стонала в ответ на болевые раздражители и голос сестры. Жизненные показатели были в норме. Она выглядела больной, но хорошо упитанной; отмечалась лёгкая потливость. При неврологическом осмотре зрачки были слегка вяло реагирующими, но одинаковыми, круглыми и реагировали на свет. Движения глазных яблок были сохранены, однако пациентка не отводила глаза по команде. Она следила взглядом за специалистом и членами семьи, перемещавшимися по комнате. Нарушений функции черепных нервов не выявлено, за исключением IX, X и XI пар, которые было трудно оценить из-за невозможности установить контакт с пациенткой и попросить её открыть рот. Отмечалось диффузное повышение мышечного тонуса и периодическое, непостоянное сопротивление пассивным движениям. Пациентка спонтанно двигала всеми четырьмя конечностями, но не выполняла команды. Сухожильные рефлексы были сохранены и симметричны на всех конечностях. При осмотре других органов и систем обнаружены сухие шелушащиеся губы; слизистые оболочки были влажными, без гиперемии и поражений. При аускультации лёгких дыхание было чистым с обеих сторон. Сердечный ритм был правильным, шумов, трения и галопа не выслушивалось; периферический пульс определялся. Живот не был вздут, перистальтика оставалась нормальной во всех четырёх квадрантах. Живот был мягким, безболезненным при пальпации; объёмные образования не пальпировались. Изменений окраски или температуры конечностей и отёков не было; при осмотре кожи патологии не выявлено.

При поступлении в отделение неотложной помощи лабораторные анализы крови не выявили возможных причин энцефалопатии. Функция почек и печени была нормальной, что снижало вероятность уремической и печёночной энцефалопатии. Посевы мочи и крови были отрицательными. Исследование ликвора, полученного при люмбальной пункции, не выявило отклонений. Компьютерная томография головы без контрастирования не показала острых внутричерепных изменений. При УЗИ правого подреберья обнаружено одиночное неспецифическое гипоэхогенное образование в печени. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и таза, первичная опухоль располагалась в верхней доле левого лёгкого; выявлены возможные метастазы в левом и правом лёгких и печени, а также распространённое метастатическое поражение костей. Магнитно-резонансная томография головного мозга, выполненная через день после госпитализации, выявила множественные рассеянные точечные очаги контрастирования в супра- и инфратенториальных отделах паренхимы мозга размером не более 3–4 мм. Выраженного масс-эффекта и смещения срединных структур не было. Панель анализов на паранеопластические антитела, направленная во внешнюю лабораторию, дала положительный результат на аутоантитела к потенциалзависимым калиевым каналам (VGKC).

Клиническая картина у RS соответствовала энцефалопатии — общему нарушению функции головного мозга, основным проявлением которого служит изменение психического статуса. Диагностика энцефалопатии затруднена из-за широкого круга возможных причин. Врач должен учитывать метаболические нарушения, токсические и инфекционные причины, психические расстройства, а в более редких случаях — прионные заболевания и прогрессирующую деменцию. Отрицательные результаты посевов крови и мочи, а также других специализированных эндокринологических исследований снижали вероятность метаболической или инфекционной причины состояния пациентки. Изменения на МРТ головного мозга оценили специалисты по нейроонкологии; по их мнению, слабовыраженные неспецифические очаги не были подозрительны на метастатическое поражение. Нейроонкологи также рассматривали последствия судорог, но отвергли эту версию на основании в целом нормальных результатов длительной электроэнцефалографии. Некоторые энцефалопатии обусловлены аутоиммунными или воспалительными механизмами; их подтверждают выявление аутоантител и/или явный ответ на иммуномодулирующую терапию (Vernino, Geschwind и Boeve, 2007). Такие энцефалопатии встречаются у пациентов с онкологическими заболеваниями и поэтому называются паранеопластическими. Положительный результат анализа на антитела к VGKC у RS позволил врачам отделения медицинской онкологии считать наиболее вероятным диагнозом паранеопластическое неврологическое расстройство.

**Клинический случай** **Обследование** **Дифференциальный диагноз**