Клиническое обновление Американской гастроэнтерологической ассоциации: ведение панкреонекроза

Описание: Цель данного клинического обновления Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) — проанализировать имеющиеся доказательства и рекомендации экспертов по ведению пациентов с панкреонекрозом и представить краткие рекомендации по оптимальному лечению пациентов с этим состоянием, сопровождающимся высокой заболеваемостью.

Методы: Этот экспертный обзор был заказан и одобрен Комитетом по клиническим обновлениям Института AGA и Правлением AGA для своевременного освещения темы, имеющей высокую клиническую значимость для членов AGA, и прошёл внутреннее рецензирование Комитетом по клиническим обновлениям и внешнее рецензирование по стандартной процедуре журнала Gastroenterology. Обзор построен вокруг 15 пунктов лучших практических рекомендаций, согласованных авторами и отражающих ключевые и недавние публикации в этой области. Обзор также отражает опыт авторов — специалистов по продвинутой эндоскопии или гепатопанкреатобилиарных хирургов с большим опытом ведения пациентов с панкреонекрозом и обучения других врачей такому ведению. Рекомендация 1: Панкреонекроз связан со значительной заболеваемостью и смертностью, а оптимальное ведение требует мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтерологов, хирургов, интервенционных радиологов и специалистов по интенсивной терапии, инфекционным болезням и нутритивной поддержке. Если клинический опыт ограничен, следует рассмотреть перевод пациентов с выраженным панкреонекрозом в соответствующий третичный центр. Рекомендация 2: Антимикробная терапия наиболее показана при подтверждённой посевом инфекции панкреонекроза или при её высокой вероятности (например, газ в скоплении, бактериемия, сепсис или клиническое ухудшение). Рутинное профилактическое назначение антибиотиков для предупреждения инфицирования стерильного некроза не рекомендуется. Рекомендация 3: При подозрении на инфицированный некроз предпочтительны широкоспектрные внутривенные антибиотики, проникающие в панкреонекроз (например, карбапенемы, хинолоны и метронидазол). Рутинное применение противогрибковых препаратов не рекомендуется. Чрескожная тонкоигольная аспирация под контролем компьютерной томографии для окраски по Граму и посевов в большинстве случаев не нужна. Рекомендация 4: У пациентов с панкреонекрозом энтеральное питание следует начинать рано, чтобы снизить риск инфицированного некроза. Пробное пероральное питание рекомендуется сразу при отсутствии тошноты и рвоты и при отсутствии признаков выраженного илеуса или обструкции просвета желудочно-кишечного тракта. Если пероральное питание невозможно, энтеральное питание через назогастральный/назодуоденальный или назоеюнальный зонд следует начинать как можно раньше. Полное парентеральное питание следует рассматривать только тогда, когда пероральное или энтеральное питание невозможно или не переносится. Рекомендация 5: Дренирование и/или некрэктомия панкреонекроза показаны при инфицированном некрозе. Дренирование и/или некрэктомия могут потребоваться и при стерильном панкреонекрозе с сохраняющимся тяжёлым состоянием, проявляющимся болью в животе, тошнотой, рвотой и нутритивной недостаточностью, либо при сопутствующих осложнениях, включая обструкцию просвета желудочно-кишечного тракта, билиарную обструкцию, рецидивирующий острый панкреатит, свищи или персистирующий синдром системного воспалительного ответа. Рекомендация 6: Некрэктомии следует избегать в ранний острый период (первые 2 недели), поскольку она связана с увеличением заболеваемости и смертности. Оптимально откладывать некрэктомию на 4 недели и выполнять раньше только при сформированном скоплении и наличии веских показаний. Рекомендация 7: Чрескожное дренирование и трансмуральное эндоскопическое дренирование одинаково подходят в качестве первичных нехирургических методов лечения пациентов с инкапсулированным панкреонекрозом. Эндоскопическое лечение с помощью трансмурального дренирования инкапсулированного панкреонекроза может быть предпочтительным, поскольку позволяет избежать риска формирования панкреатокожного свища. Рекомендация 8: Чрескожное дренирование панкреонекроза следует рассматривать у пациентов с инфицированными или симптомными некротическими скоплениями в ранний острый период (<2 недель), а также у пациентов с инкапсулированным панкреонекрозом, которые слишком тяжёлы для эндоскопического или хирургического вмешательства. Чрескожное дренирование следует настоятельно рассматривать как дополнение к эндоскопическому дренированию при инкапсулированном панкреонекрозе с глубоким распространением в параколические желоба и таз, а также как спасательную терапию после эндоскопической или хирургической некрэктомии при сохраняющемся объёме некроза. Рекомендация 9: Саморасширяющиеся металлические стенты в виде стентов, сближающих просветы, по-видимому, превосходят пластиковые стенты для эндоскопического трансмурального дренирования некроза. Рекомендация 10: Прямую эндоскопическую некрэктомию следует применять только у тех пациентов с ограниченным объёмом некроза, которые недостаточно отвечают на эндоскопическое трансмуральное дренирование с использованием только широкопросветных саморасширяющихся металлических стентов/стентов, сближающих просветы, либо пластиковых стентов в сочетании с ирригацией. Прямая эндоскопическая некрэктомия является вариантом лечения у пациентов с большим объёмом инфицированного некроза, но должна выполняться в референсных центрах, где есть необходимый эндоскопический опыт и хирургическая, а также интервенционно-радиологическая поддержка. Рекомендация 11: По возможности при некрэктомии при остром некротизирующем панкреатите предпочтительны малоинвазивные оперативные методы, поскольку они сопровождаются меньшей заболеваемостью по сравнению с открытой хирургической некрэктомией. Рекомендация 12: Возможны и эффективны несколько малоинвазивных хирургических методик, включая видеоассистированную ретроперитонеальную некрэктомию, лапароскопическую трансгастральную некрэктомию и открытую трансгастральную некрэктомию. Выбор подхода лучше всего определять по характеру заболевания, состоянию пациента, опыту и квалификации мультидисциплинарной команды и имеющимся ресурсам. Рекомендация 13: Открытая оперативная некрэктомия сохраняет своё место в современном ведении острого некротизирующего панкреатита в случаях, не поддающихся менее инвазивным эндоскопическим и/или хирургическим вмешательствам. Рекомендация 14: У пациентов с разобщённым левым остатком поджелудочной железы после острого некротизирующего поражения средней части поджелудочной железы при приемлемой операбельности следует выполнять окончательное хирургическое лечение в виде дистальной панкреатэктомии. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать ведение разобщённого левого остатка поджелудочной железы с помощью длительного эндоскопического трансперевального стентирования. Рекомендация 15: Разумным является ступенчатый подход, включающий чрескожное дренирование или эндоскопическое трансмуральное дренирование с использованием либо пластиковых стентов и ирригации, либо только саморасширяющихся металлических стентов/стентов, сближающих просветы, с последующей прямой эндоскопической некрэктомией и затем хирургической некрэктомией; однако подходы могут различаться в зависимости от доступного клинического опыта.