Пероральные β-лактамы в сравнении с фторхинолонами или ко-тримоксазолом для целевой терапии бактериемии предположительно мочевого происхождения

Значимость: Пероральные β-лактамные антибиотики традиционно не рекомендуют для лечения бактериемии, вызванной представителями порядка Enterobacterales, из-за опасений по поводу недостаточной концентрации препаратов в сыворотке крови. Однако данных об исходах лечения, особенно после начального курса парентеральных антибиотиков, мало. В связи с ограниченностью данных и растущими ограничениями применения фторхинолонов и ко-тримоксазола (TMP-SMX) пероральные β-лактамы могут стать дополнительным вариантом лечения.

Цель: Сравнить целевую терапию пероральными β-лактамами с терапией фторхинолонами или TMP-SMX при бактериемии, вызванной представителями порядка Enterobacterales и предположительно имеющей мочевой источник.

Дизайн, место проведения и участники: Ретроспективное когортное исследование проводили с 1 января 2007 года по 30 сентября 2015 года в 114 госпиталях Управления по делам ветеранов США. В исследование включили 4089 взрослых пациентов с бактериемией, вызванной Escherichia coli, Klebsiella spp. или Proteus spp., и совпадающими результатами посева мочи. Дополнительными критериями включения были получение активной парентеральной антибиотикотерапии с последующим переходом на пероральный антибиотик. Критериями исключения были перенесённая ранее бактериемия, вызванная представителями порядка Enterobacterales, урологический абсцесс или хронический простатит. Анализ данных проводили с 15 апреля 2019 года по 26 июля 2020 года.

Изучаемое воздействие: Переход на пероральный β-лактам, фторхинолон или TMP-SMX после 1–5 дней парентеральной антибиотикотерапии.

Основные оцениваемые исходы: Основным исходом считали комбинированный показатель: смерть от любой причины в течение 30 дней или рецидив бактериемии в течение 30 дней. Для поправки на различия между группами применяли веса перекрытия, рассчитанные на основе вероятности назначения лечения. Скорректированные относительные риски и скорректированные разности рисков оценивали с помощью лог-биномиальной регрессии.

Результаты: Из 4089 пациентов, соответствовавших критериям включения (3731 мужчина [91,2%]; медиана возраста — 71 год [межквартильный размах 63–81 год]), 955 получали пероральный β-лактам, а 3134 — фторхинолон или TMP-SMX. Основной исход зарегистрировали у 42 пациентов (4,4%) в группе β-лактамов и у 94 (3,0%) в группе фторхинолонов или TMP-SMX (скорректированная разность рисков — 0,99% [95% ДИ от −0,42 до 2,40%]; скорректированный относительный риск — 1,31 [95% ДИ 0,87–1,95]). Летальность составила 3,0% (n = 29) при лечении β-лактамами и 2,6% (n = 82) при лечении фторхинолонами или TMP-SMX (скорректированная разность рисков — 0,06% [95% ДИ от −1,13 до 1,26%]; скорректированный относительный риск — 1,02 [95% ДИ 0,67–1,56]). Рецидив бактериемии возник у 1,5% пациентов (n = 14) в группе β-лактамов и у 0,4% (n = 12) в группе фторхинолонов или TMP-SMX (скорректированная разность рисков — 1,03% [95% ДИ 0,24–1,82%]; скорректированный относительный риск — 3,43 [95% ДИ 0,42–27,90]).

Выводы и значимость: В этой когортной выборке взрослых пациентов с бактериемией, вызванной E. coli, Klebsiella spp. или Proteus spp. и предположительно имеющей мочевой источник, относительный риск рецидива бактериемии при применении β-лактамов значимо не отличался от такового при лечении фторхинолонами или TMP-SMX; абсолютный риск и разность рисков были небольшими (менее 3%). Значимых различий летальности не выявлено. Пероральные β-лактамы могут быть приемлемым вариантом ступенчатой терапии, прежде всего когда применение альтернатив ограничено устойчивостью возбудителя или нежелательными реакциями. Необходимы дальнейшие исследования, поскольку статистическая мощность была ограничена малым числом рецидивов бактериемии.