Новые австралийские рекомендации по лечению алкогольных проблем: обзор рекомендаций

Рекомендации и уровни доказательности: Глава 2. Скрининг и оценка неблагоприятного употребления алкоголя.

**Скрининг.** Скрининг неблагоприятного употребления алкоголя и соответствующие вмешательства должны внедряться в общей практике (уровень A), в стационарах (уровень B), отделениях неотложной помощи и в учреждениях общественного здравоохранения и социальной помощи (уровень C). Количественно-частотные методы позволяют выявлять потребление, превышающее уровни, указанные в действующих австралийских рекомендациях (уровень B). Тест идентификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT), является наиболее эффективным инструментом скрининга и рекомендован для использования в первичной медико-санитарной помощи и стационарах. Для скрининга в общей популяции подходящей альтернативой является AUDIT-C (уровень A). Косвенные биологические маркеры следует использовать как дополнение к скринингу (уровень A), а прямые показатели алкоголя в выдыхаемом воздухе и/или крови могут быть полезными маркерами недавнего употребления (уровень B).

**Оценка.** Оценка должна включать анализ употребления алкоголя и его последствий, физикальное обследование, клинические исследования и сбор дополнительного анамнеза от информантов (уровень C). Рутинно следует оценивать наличие соматических проблем, связанных с алкоголем, психических расстройств и социальной поддержки (GPP). При наличии опасений относительно безопасности пациента или окружающих рекомендуется консультация специалиста (уровень C). Оценка должна приводить к четкому, взаимоприемлемому плану лечения с указанием вмешательств, необходимых для удовлетворения потребностей пациента (уровень D). Для большинства пациентов с алкогольной зависимостью оптимальным исходом является стойкая абстиненция (уровень C).

**Глава 3. Ведение пациентов с алкогольными проблемами: вмешательства, лечение, профилактика рецидива, последующее наблюдение и долгосрочное наблюдение.**

**Краткие вмешательства.** Краткие мотивационные интервью более эффективны, чем отсутствие лечения, у людей, потребляющих алкоголь на уровне риска (уровень A). Их эффективность по сравнению со стандартной помощью или альтернативными психосоциальными вмешательствами зависит от условий лечения. Наиболее эффективны они в первичной медико-санитарной помощи (уровень A).

**Психосоциальные вмешательства.** Когнитивно-поведенческая терапия должна быть психосоциальным вмешательством первой линии при алкогольной зависимости. Ее клиническая польза усиливается при сочетании с фармакотерапией алкогольной зависимости или дополнительным психосоциальным вмешательством, например мотивационным интервьюированием (уровень A). Мотивационное интервьюирование эффективно в краткосрочной перспективе и у пациентов с менее тяжелой алкогольной зависимостью (уровень A). Стационарная реабилитация может быть полезна пациентам с умеренной и тяжелой алкогольной зависимостью, которым требуется структурированная стационарная программа лечения (уровень D).

**Ведение синдрома отмены алкоголя.** Большинство случаев синдрома отмены можно вести в амбулаторных условиях при наличии надлежащей поддержки (уровень B). Рекомендуются схемы с постепенным снижением дозы диазепама (уровень A) и ежедневной поэтапной выдачей препарата в аптеке или клинике (GPP).

**Фармакотерапия алкогольной зависимости.** Акампросат рекомендован для поддержания абстиненции от алкоголя (уровень A). Налтрексон рекомендован для профилактики рецидива эпизодов тяжелого употребления (уровень A). Дисульфирам рекомендован только в условиях тщательного наблюдения, когда пациенты мотивированы на абстиненцию (уровень A). Имеются некоторые данные в пользу применения вне показаний баклофена и топирамата, однако профиль их побочных эффектов сложен, и ни один из них не должен быть препаратом первой линии (уровень B).

**Программы взаимопомощи.** Программы взаимопомощи под руководством равных, такие как «Анонимные Алкоголики» и SMART Recovery, эффективны для поддержания абстиненции или уменьшения потребления алкоголя (уровень A).

**Профилактика рецидива, последующее наблюдение и долгосрочное наблюдение.** Возврат к проблемному употреблению алкоголя встречается часто, поэтому последующее наблюдение должно быть направлено на устранение факторов, способствующих рецидиву (GPP). Для пациентов, которые не способны снизить потребление, следует рассмотреть подход, ориентированный на минимизацию вреда (GPP).

**Глава 4. Обеспечение надлежащего лечения и ухода пациентам с алкогольными проблемами: сводка для отдельных ключевых групп населения.**

**Гендерно-специфические вопросы.** Женщин и мужчин следует скринировать на наличие домашнего насилия (уровень C). У лиц, осуществляющих уход и имеющих расстройство, связанное с употреблением алкоголя, следует оценивать необходимость мер по защите ребенка (GPP). У женщин репродуктивного возраста, регулярно употребляющих алкоголь, следует обсуждать варианты контрацепции (уровень B).

**Беременные и кормящие женщины.** Беременным и кормящим женщинам следует сообщать, что безопасного уровня потребления алкоголя не существует (уровень B). Беременных женщин с алкогольной зависимостью следует госпитализировать для лечения в соответствующее акушерское отделение, где есть специалист по зависимостям (GPP).

**Молодые люди.** У молодых людей с алкогольными проблемами следует проводить всестороннюю оценку HEEADSSS (уровень B). Лечение должно быть сосредоточено на конкретных преимуществах снижения употребления алкоголя с помощью психотерапии и вовлечения семейных и сверстнических сетей (уровень B).

**Коренные народы Австралии и островов Торресова пролива.** Следует сотрудничать с работниками здравоохранения, организациями и сообществами коренных народов Австралии и островов Торресова пролива и запрашивать рекомендации по подходам к вовлечению пациента (GPP). Следует использовать валидированные инструменты скрининга и рассматривать интегрированные общие и специфические для коренных народов Австралии и островов Торресова пролива подходы к помощи (уровень B).

**Культурно и лингвистически разнообразные группы.** Следует использовать подходящий метод, например технику «обратного объяснения», для оценки потребности в языковой поддержке и поддержке грамотности в вопросах здоровья (уровень C). Взаимодействие со специализированными по культуре службами может улучшать доступ к лечению и его успешность (уровень C).

**Сексуально и гендерно разнообразные группы.** Следует учитывать, что у сексуально и гендерно разнообразных групп ниже уровни удовлетворенности, вовлеченности и завершения лечения (уровень C). Следует стремиться включать лечение и службы, ориентированные на ЛГБТК-популяцию (уровень C).

**Пожилые люди.** Всех новых пациентов старше 50 лет следует скринировать на вредное употребление алкоголя (уровень D). У пожилых пациентов с необъяснимыми физическими или психическими симптомами следует рассматривать алкоголь как возможную причину (уровень D). Для ведения синдрома отмены можно рассматривать бензодиазепины более короткого действия (уровень D).

**Когнитивные нарушения.** Когнитивные нарушения могут затруднять вовлечение в лечение (уровень A). Пациентам с алкогольными проблемами следует проводить скрининг когнитивных функций и направлять их на нейропсихологическое обследование при подозрении на выраженное нарушение (уровень A).

Сводка ключевых рекомендаций и уровней доказательности: Глава 5. Понимание и ведение коморбидности у людей с алкогольными проблемами: полинаркотическое употребление и зависимость, сопутствующие психические расстройства и соматические коморбидности.

**Полинаркотическое употребление и зависимость.** Активное расстройство, связанное с употреблением алкоголя, включая зависимость, значительно повышает риск передозировки при назначении опиоидных препаратов. Перед лечением лиц с зависимостью одновременно от алкоголя и опиоидов рекомендуется консультация специалиста (GPP). У пожилых пациентов, нуждающихся в ведении синдрома отмены алкоголя, следует пересматривать принимаемые лекарственные препараты, учитывая распространенность полипрагмазии в этой возрастной группе (GPP). Отказ от курения можно проводить у пациентов с алкогольной зависимостью и/или проблемами полинаркотического употребления; некоторые данные указывают, что варениклин может способствовать снижению как табачного, так и алкогольного потребления (уровень C).

**Сопутствующие психические расстройства.** У пациентов с коморбидными состояниями требуются более интенсивные вмешательства, поскольку у этой группы, как правило, более тяжелые проблемы и худший прогноз, чем у пациентов с изолированной патологией (GPP). Для скрининга сопутствующих психических расстройств у лиц, обращающихся по поводу расстройств, связанных с употреблением алкоголя, рекомендована шкала психологического дистресса Кесслера (K10 или K6) (уровень A). Пациентам с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и сопутствующими психическими расстройствами следует предлагать лечение обоих расстройств; при этом необходимо координировать вмешательства (уровень C).

**Соматические коморбидности.** Пациентов следует информировать о том, что употребление алкоголя не приносит пользы для здоровья. Четкого безопасного порога потребления алкоголя не существует. Безопасная доза алкоголя зависит от многих факторов, таких как имеющееся заболевание печени, сопутствующие заболевания, возраст и пол (уровень A). У пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, раннее выявление риска цирроза печени имеет решающее значение. Пациентам с циррозом следует рекомендовать полное воздержание от алкоголя и направлять их к гепатологу для ведения заболевания печени и к врачу-наркологу для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя (уровень A). Абстиненция от алкоголя снижает риск рака и улучшает исходы после установления диагноза рака (уровень A).