Доступ к коронарным артериям после транскатетерной имплантации аортального клапана с выравниванием комиссур: исследование ALIGN-ACCESS

Введение: Доступ к коронарным артериям после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVR) с использованием надкольцевых транскатетерных клапанов сердца (THV) может быть затруднён. Определённая ориентация клапанов Evolut R/Pro и Acurate Neo связана с меньшим перекрытием неокомиссур с устьями коронарных артерий, тогда как клапан SAPIEN 3 невозможно ориентировать. В исследовании ALIGN-ACCESS (TAVR с последующим выравниванием комиссур и доступом к коронарным артериям) оценивали влияние выравнивания комиссур на возможность доступа к коронарным артериям после TAVR.

Методы: После TAVR у 206 пациентов выполняли коронарную ангиографию с использованием внутрикольцевого клапана SAPIEN 3 и надкольцевых клапанов Evolut R/Pro и Acurate Neo. Имплантацию клапанов Evolut выполняли с целью выравнивания комиссур. Выравнивание клапана Acurate Neo ретроспективно оценили в 36 случаях, а в 26 случаях предприняли целенаправленную попытку его достижения. Первичной конечной точкой была доля случаев невозможного и неселективного доступа к коронарным артериям после TAVR.

Результаты: Клапан SAPIEN 3 получили 38% пациентов, Evolut Pro/R — 31,1%, Acurate Neo — 30,1%. Окончательная ориентация клапана была благоприятной для выравнивания комиссур в 85,9% случаев с клапанами Evolut и в 69,4% случаев с клапанами Acurate Neo; при целенаправленной попытке выравнивания успех был достигнут в 88,5% случаев. Частота селективного доступа к коронарным артериям была выше при использовании SAPIEN 3, чем при использовании выровненных и невыровненных надкольцевых клапанов (95% против 71% и 46% соответственно; p<0,001). Канюляция по меньшей мере одной коронарной артерии была невозможна у 11% пациентов с невыровненными надкольцевыми клапанами, у 3% пациентов с выровненными надкольцевыми клапанами и ни у одного пациента с клапаном SAPIEN 3. Независимыми предикторами невозможного или неселективного доступа к коронарным артериям были имплантация невыровненного надкольцевого клапана (отношение шансов 4,59; 95% ДИ 1,81–11,61; p<0,01), высота синуса Вальсальвы (отношение шансов 0,83; 95% ДИ 0,70–0,98; p=0,03) и соотношение размеров THV и синуса Вальсальвы (отношение шансов 1,06; 95% ДИ 1,02–1,10; p<0,01).

Выводы: Выравнивание комиссур повышает частоту селективного доступа к коронарным артериям после TAVR с использованием надкольцевых клапанов. Тем не менее риск невозможного или неселективного доступа при выровненных надкольцевых клапанах выше, чем при использовании SAPIEN 3. Наибольший риск нарушения доступа к коронарным артериям после TAVR отмечается у пациентов с невыровненным надкольцевым клапаном, низким синусом Вальсальвы и более высоким соотношением размеров THV и синуса Вальсальвы.