Свисающая стопа в акушерстве

В акушерской практике неврологические нарушения нередко связывают с анестезиологическими вмешательствами, однако чаще всего причиной таких нейропатий становятся события, сопровождающие беременность и роды. По имеющимся оценкам, акушерские парезы встречаются чаще, чем неврологические повреждения, обусловленные регионарной анестезией. Поэтому для правильного определения локализации акушерского пареза, его клинических проявлений и последующей тактики лечения необходимо хорошо понимать пространственное взаимоотношение нервов и окружающих анатомических структур. Свисающая стопа — один из видов акушерского пареза. Впервые описанная в 1838 году, свисающая стопа при отсутствии своевременного распознавания, диагностики и лечения может существенно ухудшать качество жизни. Она может быть обусловлена тремя различными, но сходными по проявлениям причинами: поясничной радикулопатией, пояснично-крестцовой плексопатией или нейропатией общего малоберцового нерва. Локализацию повреждения нерва следует оценивать на основании тщательного неврологического обследования, МРТ и электрофизиологических исследований.

Свисающая стопа проявляется прежде всего утратой тыльного сгибания и отведения стопы в голеностопном суставе. При ударе стопы о землю это может вызывать характерный шлепающий звук. Чтобы не задевать стопой землю, пациент начинает поднимать её выше обычного, что приводит к формированию классической степпажной походки. У пациентов со свисающей стопой также могут наблюдаться, помимо прочего, парестезии, гипестезия, онемение, слабость, атрофия, а также снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Свисающая стопа обычно бывает односторонней; исключение составляет нейропатия общего малоберцового нерва, которая может быть двусторонней. Цель настоящей статьи — прояснить механизмы развития акушерской свисающей стопы при каждой из этих причин и с опорой на клиническую анатомию помочь практикующим врачам правильно диагностировать и лечить такие поражения нервов.

Пояснично-крестцовое сплетение расположено в поясничных мышцах и образовано корешками L1–S4, обеспечивающими двигательную и чувствительную иннервацию таза, бедра, голени и стопы. Его дорсальные (чувствительные) и вентральные (двигательные) корешки выходят из спинного мозга и проходят в составе конского хвоста, затем выходят через межпозвонковые отверстия и соединяются, образуя смешанные спинномозговые нервы. Каждый смешанный спинномозговой нерв затем делится на переднюю и заднюю первичные ветви. Мышцы таза и нижних конечностей иннервируются передними первичными ветвями пояснично-крестцового сплетения. Повреждение одного или нескольких задних нервных корешков до объединения нервных волокон приводит к утрате чувствительности в пределах соответствующих дерматомов. Повреждение передних корешков вызывает парез всех мышц, иннервируемых корешком соответствующего уровня. При акушерских поражениях нервной системы наибольшее значение имеют передние ветви L5 и S1.

Корешки L1–L4 образуют верхнюю часть сплетения, а корешки L4–S4 — его нижнюю часть. Между этими двумя отделами пояснично-крестцового сплетения ветви L4 и L5 соединяются, образуя пояснично-крестцовый ствол. Пояснично-крестцовый ствол проходит книзу по передней поверхности крыловидной части крестца, где может повреждаться головкой опускающегося плода. Хотя пояснично-крестцовый ствол является частью пояснично-крестцового сплетения, в настоящей статье он рассматривается отдельно, поскольку его поверхностное расположение делает его особенно уязвимым для повреждения. Повреждения компонента L5 пояснично-крестцового ствола достаточно для развития свисающей стопы.

Ветви каждого отдела пояснично-крестцового сплетения делятся с образованием отдельных периферических нервов нижних конечностей. Верхний отдел сплетения образует подвздошно-подчревный нерв (T12–L1), подвздошно-паховый нерв (L1), бедренно-половой нерв (L1–L2), латеральный кожный нерв бедра (L2–L3), бедренный нерв (L2–L4) и запирательный нерв (L2–L4). Нижний отдел сплетения образует верхний ягодичный нерв (L4–S1), нижний ягодичный нерв (L5–S2), задний кожный нерв бедра (S1–S3), половой нерв (S1–S4) и крупный седалищный нерв (L4–S3).

Общий малоберцовый нерв отходит от седалищного нерва выше подколенной ямки. Он проходит над головкой малоберцовой кости и огибает её сзади. Затем он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а также кожу латеральной поверхности голени и тыла стопы. Длинная и короткая малоберцовые мышцы обеспечивают отведение стопы в голеностопном суставе. Глубокий малоберцовый нерв проходит в передний фасциальный футляр голени, где иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинную мышцу, разгибающую большой палец стопы, и длинную мышцу, разгибающую пальцы стопы. Эти мышцы разгибают стопу в голеностопном суставе, то есть обеспечивают её тыльное сгибание в клинической терминологии. Поражение общего или глубокого малоберцового нерва приводит к развитию свисающей стопы.

Анатомия корешков пояснично-крестцового сплетения

Анатомия пояснично-крестцового ствола как компонента пояснично-крестцового сплетения

Анатомия периферических нервов, образованных пояснично-крестцовым сплетением

Анатомия общего малоберцового нерва