Черепно-мозговая травма: прогресс и проблемы в профилактике, клинической помощи и исследованиях

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) имеет наибольшую заболеваемость среди всех распространённых неврологических расстройств и создаёт значительное бремя для общественного здравоохранения. Всё чаще ЧМТ рассматривают не только как острое состояние, но и как хроническое заболевание с долгосрочными последствиями, включая повышенный риск поздней нейродегенерации.

Первая Комиссия по ЧМТ, опубликованная в 2017 году, призвала к согласованным усилиям для решения этой глобальной проблемы здравоохранения. С тех пор финансирующие организации поддерживали исследования как в странах с высоким уровнем дохода (СВД), так и в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). В ноябре 2020 года Всемирная ассамблея здравоохранения — директивный орган ВОЗ — приняла резолюцию WHA73.10 о глобальных действиях в отношении эпилепсии и других неврологических расстройств, а в 2021 году ВОЗ запустила план Десятилетия действий по обеспечению безопасности дорожного движения. Новые данные были получены в крупных наблюдательных исследованиях, в том числе проведённых в рамках инициативы International Traumatic Brain Injury Research (InTBIR), созданной как сотрудничество финансирующих организаций в 2011 году. InTBIR также придала мощный импульс кооперативным исследованиям ЧМТ и способствовала участию глобальных партнёров. Отдача от инвестиций была высокой, но многие потребности пациентов с ЧМТ по-прежнему не удовлетворены. В этом обновлении Комиссии 2017 года представлены достижения и обсуждаются сохраняющиеся и новые проблемы профилактики, клинической помощи и исследований.

В СНСД возникновение ЧМТ обусловлено дорожно-транспортными происшествиями, часто с участием уязвимых участников дорожного движения, таких как мотоциклисты и пешеходы. В СВД большинство случаев ЧМТ связано с падениями, особенно у пожилых людей (в возрасте ≥65 лет), которые часто имеют сопутствующие заболевания. Такие факторы риска, как хрупкость и злоупотребление алкоголем, открывают возможности для целенаправленных профилактических мероприятий. Доказательств, позволяющих обосновать лечение пожилых пациентов, немного, поскольку они обычно исключались из прошлых клинических исследований; следовательно, срочно необходимы соответствующие данные. Хотя с возрастом исходы ЧМТ ухудшаются, возраст не должен определять ограничения терапии. Однако пациенты, получившие травму при падении с низкой энергией (а это в основном пожилые люди), примерно на 50% реже получают интенсивную терапию или экстренные вмешательства по сравнению с пациентами, травмированными при высокоэнергетических механизмах, например в дорожно-транспортных происшествиях.

Лёгкая ЧМТ, определяемая как 13–15 баллов по шкале комы Глазго, составляет большинство случаев ЧМТ, поступающих в стационар (более 90%). Примерно у 50% взрослых пациентов с лёгкой ЧМТ, обратившихся в стационар, через 6 месяцев после травмы здоровье не возвращается к исходному уровню. Менее 10% пациентов, выписанных после обращения в отделение неотложной помощи по поводу ЧМТ в Европе, в настоящее время получают последующее наблюдение. Структурированное наблюдение после лёгкой ЧМТ следует считать надлежащей практикой, и срочно нужны исследования, позволяющие определить, у каких пациентов с лёгкой ЧМТ высок риск неполного восстановления. Отбор пациентов для компьютерной томографии — важное триажное решение при лёгкой ЧМТ, поскольку он позволяет рано выявить повреждения, способные потребовать госпитализации или спасающей жизнь операции. Современное принятие решений о необходимости КТ неэффективно: у 90–95% обследованных пациентов внутричерепного повреждения не выявляют, при этом они подвергаются риску облучения. Исследования InTBIR показали, что определение биомаркеров в крови повышает ценность ранее предложенных клинических правил принятия решений и может улучшить эффективность, одновременно снижая лучевую нагрузку. Повышенные концентрации биомаркеров в крови у пациентов с нормальной КТ при поступлении указывают на структурное повреждение мозга, которое на МРТ выявляется у 30% пациентов с лёгкой ЧМТ. Продвинутая МРТ, включая диффузионно-тензорную визуализацию и волюметрический анализ, позволяет выявлять дополнительные повреждения, не видимые при визуальной оценке стандартных клинических МР-изображений. Таким образом, отсутствие изменений на КТ не исключает структурного повреждения — это важно для судебно-правовых процедур, ведения лёгкой ЧМТ и ситуаций, когда данные КТ недостаточны для объяснения тяжести клинического состояния.

Хотя белковые биомаркеры крови доказали свою важную роль в оценке ЧМТ, большинство доступных анализов предназначены только для исследовательского использования. На сегодняшний день существует лишь один производитель таких тестов, имеющий регуляторное одобрение в Европе и США, с показанием для исключения необходимости КТ у пациентов с подозрением на ЧМТ. Регуляторное одобрение выдано для комбинации биомаркеров, хотя накапливаются данные, что один биомаркер может работать не хуже комбинации. В ближайшее время ожидаются дополнительные биомаркеры и новые платформы для клинического использования, но необходима межплатформенная стандартизация результатов. Разнообразие поставщиков могло бы повысить эффективность системы здравоохранения.

В отделении интенсивной терапии автоматизированный анализ артериального и внутричерепного давления с расчётом производных параметров может помочь индивидуализировать ведение ЧМТ. Интерес к выявлению подгрупп пациентов, которые могут больше выиграть от одних терапевтических подходов, чем от других, отражает переход к прецизионной медицине. Сравнительные исследования эффективности для определения наилучшей практики оправдали ожидания и обеспечили доказательства в поддержку лучших практик как у взрослых, так и у детей с ЧМТ. Прогресс достигнут и в улучшении оценки исходов после ЧМТ. Ключевые инструменты переведены на до 20 языков и лингвистически валидированы; теперь они доступны для клинического и исследовательского использования на международном уровне. ЧМТ затрагивает несколько сфер функционирования, а исходы зависят от личностных особенностей и событий жизненного пути, что соответствует многофакторной биопсихосоциально-экологической модели ЧМТ, представленной в докладе Национальных академий наук, инженерии и медицины США 2022 года. Желательна многомерная оценка, и, возможно, она лучше всего должна основываться на измерении общего функционального нарушения. Для разработки и внедрения рекомендаций по многомерной оценке требуется дальнейшая работа.

Прогнозирование исхода важно для пациентов и их семей и может способствовать сравнению качества помощи. Исследования InTBIR выявили новые компоненты прогностических моделей, например биомаркеры крови и количественный анализ КТ, позволяющие уточнить существующие прогностические модели. Дальнейшее улучшение прогноза может быть достигнуто за счёт МРТ, генетики и интеграции динамических изменений состояния пациента после обращения. Исследователи нейротравмы традиционно стремятся к внедрению результатов своих работ через публикации, клинические рекомендации и сотрудничество с индустрией. Однако для реального влияния на клиническую помощь и исходы необходимы также взаимодействие с финансирующими научными фондами, регуляторами и лицами, принимающими решения, а также партнёрство с пациентскими организациями. Такие взаимодействия всё чаще происходят; примерами служат контакты с All Party Parliamentary Group on Acquired Brain Injury в Великобритании, подготовка доклада Национальных академий наук, инженерии и медицины в США и взаимодействие с Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Следует поощрять более широкое взаимодействие, а будущие обсуждения с регуляторами должны включать вопросы согласия пациентов с острой утратой дееспособности и обмена данными.

Финансирующие организации настойчиво поддерживают обмен данными. С января 2023 года Национальные институты здравоохранения США требуют загрузки исследовательских данных в общедоступные репозитории, тогда как ЕС требует от операторов данных обеспечивать защиту безопасности данных и соблюдение нормативов конфиденциальности. Напряжение между открытым обменом данными и соблюдением правил защиты конфиденциальности можно снять с помощью межбазовых анализов на федеративных платформах, при которых данные остаются в исходном безопасном месте. Инструменты для обычных статистических анализов на федеративных платформах уже существуют, однако федеративное машинное обучение требует дальнейшего развития. Поддержка дальнейшего развития федеративных платформ и нейроинформатики в целом должна стать приоритетом.

Это обновление Комиссии 2017 года представляет новые данные и проблемы по широкому кругу вопросов, связанных с ЧМТ: эпидемиология и профилактика (раздел 1), система помощи (раздел 2), клиническое ведение (раздел 3), характеристика ЧМТ (раздел 4), оценка исходов (раздел 5), прогноз (раздел 6) и новые направления получения и внедрения доказательств (раздел 7). В таблице 1 суммированы ключевые положения этой Комиссии и предложены рекомендации по дальнейшим шагам для развития исследований и клинического ведения ЧМТ.