Тактика ведения травм глаза бригадами экстренной медицинской помощи

В США около 7,5% людей в течение жизни получают травму глаза. Из них у 6,1% развивается нарушение зрения, у 6,9% — частичная, а у 0,6% — полная слепота. Это соответствует примерно 1,5 млн человек с необратимым нарушением зрения, 1,7 млн — с частичной слепотой и 147 тыс. — с полной слепотой. По последним оценкам, ежегодно происходит от 2 до 2,4 млн случаев травмы глаза, примерно в 22% случаев требуется госпитализация. Наиболее высокая частота госпитализаций по поводу офтальмологической травмы отмечается среди пожилых людей. Травмируются преимущественно мужчины, а причина травмы зависит от возраста. У пожилых наиболее частой причиной являются падения, тогда как подростки и молодые взрослые чаще получают травмы в дорожно-транспортных происшествиях и в результате нападений. У детей чаще встречаются случайные травмы и травмы, связанные со спортом. Травма глаза — одна из наиболее распространённых и предотвратимых причин нарушения зрения и слепоты; несмотря на более широкое использование защитных очков в последние десятилетия, по мере старения населения ожидается рост её частоты. Стойкое нарушение зрения или его утрата ограничивает повседневную активность — например, поиск предметов и вождение автомобиля — и ухудшает качество жизни. Поэтому необходимо быть хорошо подготовленным не только к профилактике травм, но и к их лечению.

К структурам глаза относятся периорбитальные ткани, глазное яблоко, роговица, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка и зрительный нерв. Большинство травматических повреждений глаза представляют собой кровоизлияния, рваные и проникающие раны, инородные тела, переломы и ожоги этих структур, а также их последствия. Некоторые повреждения легко выявить при осмотре, тогда как для обнаружения других требуются дополнительные исследования или визуализация. Многие травмы глаза, даже незначительные, требуют лечения — от применения местных препаратов до инвазивного хирургического вмешательства. При травме необходимо предотвратить дальнейшее повреждение и своевременно провести обследование, чтобы не задерживать начало соответствующего лечения, поскольку это может неблагоприятно и необратимо повлиять на зрительный исход. Помощь начинается с первого контакта с медицинским персоналом, которым нередко становятся сотрудники экстренной медицинской помощи. Бригада экстренной медицинской помощи может прибыть как к пациенту с изолированной травмой глаза, так и к пациенту с тяжёлой сочетанной травмой. В последнем случае после устранения непосредственных угроз жизни необходимо распознать повреждение глаза во время первичного осмотра, особенно травмы, угрожающие зрению, чтобы бригада и принимающее медицинское учреждение могли своевременно принять меры и обеспечить наилучший исход. Особое внимание следует уделять открытой травме глазного яблока, синдрому орбитального компартмента, химической травме и инородному телу роговицы, поскольку при этих состояниях своевременное распознавание и немедленные действия на догоспитальном этапе особенно важны.

При сборе анамнеза необходимо выяснить место и время травмы, её механизм, а при проникающей травме или наличии инородного тела — материал, из которого оно состоит. К специфическим симптомам относятся изменение зрения, двоение, плавающие помутнения или кровоподтёки вокруг глаз, выделения, светобоязнь, ощущение инородного тела и другие проявления. Важные сведения анамнеза жизни включают исходную остроту зрения, использование контактных линз и перенесённые офтальмологические операции.

По возможности систематический осмотр должен обеспечивать полную оценку состояния. Он включает исследование остроты и полей зрения, зрачков, движений глазных мышц и, наконец, визуальный осмотр. Использование таблицы Снеллена может быть избыточным в условиях догоспитальной помощи и отложено до осмотра в отделении неотложной помощи; однако грубую оценку остроты зрения можно провести, проверив восприятие света, способность различать движение руки, считать пальцы и/или читать печатный текст. Необходимо также проверить периферическое зрение во всех четырёх квадрантах.

Исследование зрачков включает оценку прямой реакции на свет и пробу с попеременным освещением глаз, позволяющую выявить относительный афферентный зрачковый дефект (rAPD). При rAPD, когда источник света неоднократно перемещают с одного глаза на другой, повреждённый глаз адекватно сужается при освещении противоположного глаза, но расширяется, когда свет направляют непосредственно на него. В условиях травмы это может указывать на повреждение зрительного нерва, отслойку сетчатки или кровоизлияние в стекловидное тело.

Для оценки движений глазных мышц пациента просят следить взглядом за объектом в шести основных направлениях — вправо, влево и во все четыре угла. Неспособность выполнить это одним глазом или наличие диплопии вызывает подозрение на повреждение глазодвигательных мышц. Особенно настораживает невозможность поднять глаз вверх: это может свидетельствовать о переломе нижней стенки орбиты с ущемлением глазодвигательной мышцы, что требует срочного хирургического лечения.

При визуальном осмотре удобно последовательно переходить от наружных структур к внутренним — это простой способ провести обследование тщательно и не пропустить повреждение. Сначала осматривают периорбитальные мягкие ткани и веки, затем оценивают общее положение глазного яблока. Смещение кпереди, кзади или книзу (экзофтальм, энофтальм и гипоглобус соответственно) вызывает подозрение на серьёзные повреждения, такие как перелом орбиты, ретробульбарная гематома и оптическая нейропатия. Затем осматривают роговицу, склеру и радужку; при этом могут быть выявлены, например, инородное тело, проникающее повреждение глаза или травматическая гифема — скопление крови в передней камере глаза. Рваные раны склеры или глубокие раны роговицы, изменения радужки или зрачка, а также выпадение радужки или сосудистой оболочки через рану роговицы должны вызывать подозрение на открытое повреждение глазного яблока; дальнейшая тактика описана ниже. В остальных случаях для завершения обследования следует тщательно осмотреть все отделы глаза и внутреннюю поверхность век.

**Анамнез и физикальное обследование**