Апиксабан у пациентов с фибрилляцией предсердий, находящихся на гемодиализе: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Введение: Рандомизированных данных о безопасности и эффективности апиксабана для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и терминальной стадией болезни почек, находящихся на гемодиализе, нет.

Методы: В исследовании RENAL-AF (сравнение апиксабана и варфарина у пациентов с ФП, находящихся на гемодиализе) апиксабан сравнивали с варфарином в проспективном рандомизированном открытом исследовании со слепой оценкой конечных точек (PROBE). В исследование включали пациентов с ФП, получавших гемодиализ, и оценкой по шкале CHADS-VASc ≥2. Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1: назначали апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки (по 2,5 мг 2 раза в сутки пациентам в возрасте ≥80 лет, с массой тела ≤60 кг или при наличии обоих критериев) либо варфарин с подбором дозы. Первичной конечной точкой было время до большого или клинически значимого небольшого кровотечения. Вторичные конечные точки включали инсульт, смертность и фармакокинетические показатели апиксабана. Фармакокинетические пробы брали в 1-й и 3-й дни и через 1 месяц.

Результаты: С января 2017 года по январь 2019 года 154 пациента были рандомизированы в группы апиксабана (n=82) или варфарина (n=72). Исследование досрочно прекратили из-за трудностей с набором участников. Время нахождения в целевом терапевтическом диапазоне международного нормализованного отношения (2,0–3,0) у получавших варфарин составило 44% (межквартильный размах 23–59%). Частота больших или клинически значимых небольших кровотечений за 1 год составила 32% в группе апиксабана и 26% в группе варфарина (отношение рисков 1,20; 95% ДИ 0,63–2,30); частота инсульта или системной эмболии за 1 год составила соответственно 3,0% и 3,3%. Смерть была наиболее частым серьезным событием как в группе апиксабана (21 пациент [26%]), так и в группе варфарина (13 пациентов [18%]). В фармакокинетическое подисследование включили запланированные 50 пациентов. Медиана площади под кривой «концентрация–время» в равновесном состоянии за 12 часов составила 2475 нг·ч/мл (10-й–90-й процентили 1342–3285) при приеме апиксабана по 5 мг 2 раза в сутки и 1269 нг·ч/мл (10-й–90-й процентили 615–1946) при приеме по 2,5 мг 2 раза в сутки. Минимальная и максимальная концентрации апиксабана в крови, а также 12-часовая площадь под кривой «концентрация–время» существенно перекрывались у пациентов с большим или клинически значимым небольшим кровотечением и без него.

Выводы: Статистической мощности было недостаточно, чтобы сделать вывод о различиях в частоте больших или клинически значимых небольших кровотечений при сравнении апиксабана и варфарина у пациентов с ФП и терминальной стадией болезни почек, находящихся на гемодиализе. В этой популяции на фоне антикоагулянтной терапии клинически значимые кровотечения возникали примерно в 10 раз чаще, чем инсульт или системная эмболия; это указывает на необходимость дальнейших рандомизированных исследований соотношения пользы и риска антикоагуляции у таких пациентов.

Регистрация: URL: https://www.clinicaltrials.gov; уникальный идентификатор: NCT02942407.