Стратегии повышения качества медицинской помощи при сахарном диабете: влияние на исходы у взрослых

Введение: Существует значительный массив данных об оценке программ повышения качества медицинской помощи взрослым с сахарным диабетом. Такие программы часто включают несколько стратегий повышения качества, которые можно применять в различных сочетаниях. Лицам, принимающим решения и планирующим внедрение и/или оценку новых программ, необходимы надёжные данные о сравнительной эффективности отдельных стратегий и их сочетаний в разных группах пациентов.

Цель: Обновить существующие систематические обзоры программ повышения качества помощи при сахарном диабете и применить новые методы метаанализа для оценки эффективности отдельных стратегий и их сочетаний в отношении качества помощи при сахарном диабете.

Методы поиска: Поиск в базах данных (CENTRAL, MEDLINE, Embase и CINAHL) и реестрах клинических исследований (ClinicalTrials.gov и WHO ICTRP) проводился по 4 июня 2019 года. Дополнительный поиск был выполнен по 23 сентября 2021 года. Его результаты были проверены; 42 исследования, соответствующих критериям включения, помещены в раздел «Ожидают классификации».

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные исследования, в которых оценивали программы повышения качества помощи людям с сахарным диабетом в амбулаторных условиях. Программа должна была включать как минимум одну стратегию, ориентированную на систему здравоохранения или медицинских работников, отдельно либо в сочетании со стратегией, ориентированной на пациента. К стратегиям, ориентированным на систему здравоохранения, относились ведение случаев (CM), изменение состава или структуры команды (TC), электронный регистр пациентов (EPR), содействие передаче клинической информации (FR) и непрерывное повышение качества (CQI). К стратегиям, ориентированным на медицинских работников, относились аудит и обратная связь (AF), обучение медицинских работников (CE), напоминания для медицинских работников (CR) и финансовое стимулирование (FI). К стратегиям, ориентированным на пациентов, относились обучение пациентов (PE), содействие самоконтролю (PSM) и напоминания для пациентов (PR). Стратегии, ориентированные на пациентов, должны были применяться как минимум в сочетании с одной стратегией, ориентированной на медицинских работников или систему здравоохранения.

Сбор и анализ данных: Результаты поиска независимо проверяли два исследователя; они извлекали сведения о дизайне исследований, популяциях и применявшихся стратегиях повышения качества. Оценивали влияние программ на 13 показателей качества помощи при сахарном диабете, включая контроль гликемии (например, средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)); коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска (например, среднее систолическое артериальное давление (САД), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), долю пациентов, отказавшихся от курения или получающих сердечно-сосудистые препараты); скрининг и профилактику микрососудистых осложнений (например, долю пациентов, прошедших обследование глазного дна или стоп); а также нежелательные явления (например, долю пациентов с нежелательной гипогликемией или гипергликемией). Связь каждой стратегии с исходами моделировали с помощью серии иерархических многофакторных моделей метарегрессии в байесовской системе. В предыдущей версии обзора было установлено, что эффективность разных стратегий зависит от исходных значений показателей. Для дальнейшего изучения этого вопроса основную аддитивную модель непрерывных исходов (HbA1c, САД и ХС-ЛПНП) расширили, добавив взаимодействие каждой стратегии со средним исходным уровнем риска в исследовании. Пороговые значения определяли на основании данных: использовали медиану всех исходных значений, указанных в исследованиях. По результатам диагностики моделей модели с взаимодействием с исходным уровнем для HbA1c, САД и ХС-ЛПНП показали лучшие результаты, чем основная модель, поэтому именно они представлены в качестве основных для этих исходов. На основании результатов моделирования каждую стратегию качественно относили к одной из трёх категорий — верхней, средней или нижней — в зависимости от величины её эффекта относительно других стратегий; верхняя категория означала, что стратегия, вероятно, относится к наиболее эффективным для данного исхода. В дополнительных анализах проверяли, насколько результаты устойчивы к выбору спецификации модели и априорных распределений. Дополнительные сведения о методах и результатах обзора доступны в приложениях в онлайн-репозитории. Обзор будет обновляться по мере появления новых данных.

Основные результаты: Выявлено 553 исследования (428 с индивидуальной рандомизацией пациентов и 125 с кластерной рандомизацией), включавших в общей сложности 412 161 участника. В 66% исследований участвовали только люди с сахарным диабетом 2-го типа. Женщины составляли 50% участников, медиана возраста — 58,4 года. Средняя продолжительность наблюдения составляла 12,5 месяца. Чаще всего оценивали HbA1c; данные о скрининге, применении сердечно-сосудистых препаратов, курении и нежелательных явлениях приводились редко. Наиболее часто в группах исследований оценивали обучение пациентов (PE), содействие самоконтролю (PSM) и ведение случаев (CM); реже всего — аудит и обратную связь (AF), финансовое стимулирование (FI) и непрерывное повышение качества (CQI). Уверенность в доказательствах ограничена из-за недостатка сведений о проведении исследований. Четыре стратегии — ведение случаев (CM), изменение состава или структуры команды (TC), обучение пациентов (PE) и содействие самоконтролю (PSM) — стабильно относились к верхней категории для большинства исходов. Каждая из стратегий хотя бы для одного ключевого исхода была отнесена к верхней категории. Эффекты отдельных стратегий в большинстве случаев были умеренными, однако их сочетание могло приводить к значимому улучшению большинства исходов на уровне популяции. Медианное число стратегий в многокомпонентных программах повышения качества составляло три. По оценкам, сочетания трёх наиболее эффективных стратегий давали следующие результаты: PR + PSM + CE снижали HbA1c на 0,41% (интервал достоверности (CrI) от −0,61 до −0,22) при исходном HbA1c < 8,3%; CM + PE + EPR снижали HbA1c на 0,62% (CrI от −0,84 до −0,39) при исходном HbA1c > 8,3%; PE + TC + PSM снижали САД на 2,14 мм рт. ст. (CrI от −3,80 до −0,52) при исходном САД < 136 мм рт. ст.; CM + TC + PSM снижали САД на 4,39 мм рт. ст. (CrI от −6,20 до −2,56) при исходном САД > 136 мм рт. ст.; TC + PE + CM снижали ХС-ЛПНП на 5,73 мг/дл (CrI от −7,93 до −3,61) при исходном ХС-ЛПНП < 107 мг/дл; TC + CM + CR снижали ХС-ЛПНП на 5,52 мг/дл (CrI от −9,24 до −1,89) при исходном ХС-ЛПНП > 107 мг/дл. При исходной частоте скрининга 50% три наиболее эффективные стратегии, по оценкам, обеспечивали абсолютное увеличение охвата обследованием глазного дна на 33% (PE + PR + TC) и обследованием стоп на 38% (PE + TC + Other).

Выводы авторов: Существует значительный массив данных о программах повышения качества помощи при сахарном диабете. Многокомпонентные программы, включающие эффективные стратегии, могут обеспечивать значимое улучшение большинства исходов на уровне популяции. Обобщённые в обзоре данные помогут лицам, принимающим решения в системе здравоохранения, выбирать стратегии для таких программ. Для исследователей этот синтез выделяет стратегии, которым следует уделить приоритетное внимание в дальнейших исследованиях, чтобы оптимизировать их оценку и эффекты. Обзор будет обновляться по мере поступления новых данных.