Клиническое обновление AGA по оценке и лечению отрыжки, вздутия и растяжения живота: экспертный обзор

Описание: Отрыжка, вздутие и растяжение живота — чрезвычайно распространённые желудочно-кишечные симптомы, которые относятся к наиболее частым причинам обращения пациентов в амбулаторные гастроэнтерологические учреждения. Эти симптомы нередко приводят к выраженному ухудшению качества жизни и пропускам работы. Отрыжка и вздутие различаются по патофизиологии, диагностике и лечению, при этом доказательств эффективности различных методов терапии недостаточно. Цель настоящего клинического обновления Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) — представить оптимальные практические рекомендации для врачей на основании данных контролируемых исследований и наблюдательных исследований, охватывающие клинические проявления, диагностику и лечебную тактику, включая диетотерапию, поведенческие методы, направленные на взаимодействие «мозг—кишечник», и лекарственную терапию.

Методы: Экспертный обзор был подготовлен и одобрен Комитетом по клиническим обновлениям Института AGA и Правлением AGA для своевременного предоставления рекомендаций по вопросу, имеющему большое клиническое значение для членов AGA. Обзор прошёл внутреннюю экспертную оценку в Комитете по клиническим обновлениям и внешнюю рецензию в соответствии со стандартными процедурами журнала Gastroenterology. Эти рекомендации по оптимальной практике основаны на анализе опубликованной литературы, включая данные клинических исследований, наиболее надёжных наблюдательных исследований и экспертные мнения. Систематические обзоры не проводились, поэтому рекомендации не имеют формальной оценки качества доказательств или силы соответствующих положений.

Рекомендации по оптимальной практике:

Рекомендация 1: Данные анамнеза и физикального исследования, а также импеданс-pH-мониторинг могут помочь дифференцировать желудочную и наджелудочную отрыжку.

Рекомендация 2: Варианты лечения наджелудочной отрыжки могут включать поведенческую терапию взаимодействия «мозг—кишечник» как по отдельности, так и в сочетании: когнитивно-поведенческую терапию, диафрагмальное дыхание, логопедическую терапию и центральные нейромодуляторы.

Рекомендация 3: Для диагностики первичного вздутия и растяжения живота следует использовать Римские критерии IV.

Рекомендация 4: Дефицит ферментов, расщепляющих углеводы, можно исключить с помощью элиминационной диеты и/или дыхательного тестирования. У небольшой группы пациентов риска для диагностики избыточного бактериального роста в тонкой кишке можно использовать аспирацию содержимого тонкой кишки и водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой.

Рекомендация 5: Серологическое исследование позволяет исключить целиакию у пациентов со вздутием живота; при положительных результатах серологического исследования для подтверждения диагноза следует выполнить биопсию тонкой кишки. Ведение пациентов с целиакией и не связанной с целиакией чувствительностью к глютену должно осуществляться мультидисциплинарной командой, в которую желательно включать диетолога-гастроэнтеролога.

Рекомендация 6: Визуализирующие исследования органов брюшной полости и верхнюю эндоскопию следует назначать только при наличии симптомов тревоги, недавнем усилении симптомов или патологических результатах физикального исследования.

Рекомендация 7: Исследование опорожнения желудка не следует routinely назначать при вздутии и растяжении живота, однако его можно рассмотреть при наличии тошноты и рвоты. Исследования моторики всего желудочно-кишечного тракта и транзита рентгеноконтрастных маркеров не следует назначать, если отсутствуют другие дополнительные, рефрактерные к лечению симптомы со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые обосновывали бы обследование для выявления нейромышечных нарушений.

Рекомендация 8: У пациентов со вздутием и растяжением живота, предположительно связанными с запором или затруднённой эвакуацией кишечного содержимого, рекомендуется исследование аноректальной физиологии для исключения нарушения функции мышц тазового дна.

Рекомендация 9: Если необходима коррекция рациона, например диета с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов, желательно, чтобы лечение контролировал диетолог-гастроэнтеролог.

Рекомендация 10: Пробиотики не следует использовать для лечения вздутия и растяжения живота.

Рекомендация 11: При выявлении нарушения функции мышц тазового дна биологическая обратная связь может быть эффективна для лечения вздутия и растяжения живота.

Рекомендация 12: Центральные нейромодуляторы, например антидепрессанты, применяют для лечения вздутия и растяжения живота, поскольку они уменьшают висцеральную гиперчувствительность, повышают порог чувствительности и улучшают состояние при сопутствующих психологических нарушениях.

Рекомендация 13: При наличии симптомов запора для лечения вздутия следует рассмотреть препараты, применяемые при запоре.

Рекомендация 14: Для лечения вздутия и растяжения живота можно использовать психологические методы, включая гипнотерапию, когнитивно-поведенческую терапию и другие поведенческие методы, направленные на взаимодействие «мозг—кишечник».

Рекомендация 15: Для лечения абдоминально-диафрагмальной диссинергии применяют диафрагмальное дыхание и центральные нейромодуляторы.