Клиническое практическое обновление AGA по диете и нутритивной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: экспертный обзор

ОПИСАНИЕ: Диета играет важную роль в поддержании здоровья, особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Рекомендации по питанию для пациентов с ВЗК часто противоречивы и служат источником неопределённости как для врачей, так и для пациентов. Роль диеты изучалась как фактор риска этиопатогенеза ВЗК и как метод лечения активного заболевания. Ограничения в питании в сочетании с клиническими осложнениями ВЗК могут приводить к недостаточности питания — состоянию, которое недостаточно распознают у пациентов этой категории. Цель настоящего клинического практического обновления Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) — представить практические рекомендации, прежде всего для гастроэнтерологов, по вопросам диеты и нутритивной терапии при ведении пациентов с ВЗК, уделив особое внимание выявлению и лечению недостаточности питания. Представлены рекомендации по индивидуальному подбору питания в период ремиссии и обострения ВЗК, а также при кишечной недостаточности. Здоровая средиземноморская диета полезна пациентам с ВЗК, однако при кишечных стриктурах или непроходимости может потребоваться изменение текстуры пищи. Новые данные при болезни Крона подтверждают применение жидкого энтерального питания для индукции ремиссии и коррекции недостаточности питания у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство. Парентеральное питание играет важную роль у пациентов с ВЗК при острой и/или хронической кишечной недостаточности. Врачи-диетологи являются необходимой частью междисциплинарной команды, обеспечивающей оптимальную оценку нутритивного статуса и ведение пациентов с ВЗК.

МЕТОДЫ: Этот экспертный обзор был подготовлен по поручению и одобрен Комитетом AGA по клиническим практическим обновлениям и Правлением AGA с целью своевременно представить рекомендации по вопросу, имеющему большое клиническое значение для членов AGA. Обзор прошёл внутреннюю экспертную оценку в Комитете по клиническим практическим обновлениям и внешнюю экспертную оценку в соответствии со стандартными процедурами журнала Gastroenterology. Практические рекомендации были сформулированы на основании анализа опубликованных данных в сочетании с мнением экспертов и содержат практические советы о роли диеты и нутритивной терапии у пациентов с ВЗК. Поскольку это был не систематический обзор, формальная оценка качества доказательств или силы представленных рекомендаций не проводилась.

**Практические рекомендации**

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1: Если нет противопоказаний, всем пациентам с ВЗК следует рекомендовать средиземноморскую диету, богатую разнообразными свежими фруктами и овощами, мононенасыщенными жирами, сложными углеводами и нежирными белками, с низким содержанием ультрапереработанных продуктов, добавленного сахара и соли — для поддержания общего здоровья и благополучия. Не выявлено ни одной диеты, которая последовательно снижала бы частоту обострений ВЗК у взрослых. Диета с низким содержанием красного и переработанного мяса может уменьшать частоту обострений язвенного колита, однако не было доказано её влияние на снижение частоты рецидивов болезни Крона.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2: Пациенты с ВЗК и симптомными кишечными стриктурами могут плохо переносить богатые клетчаткой растительные продукты, в частности сырые фрукты и овощи, из-за их текстуры. Тщательное пережёвывание, а также приготовление и измельчение фруктов и овощей до мягкой консистенции с меньшим содержанием грубых волокон могут помочь пациентам с ВЗК и сопутствующими кишечными стриктурами включить в рацион больше разнообразных растительных продуктов и клетчатки.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3: Полное энтеральное питание с использованием жидких питательных смесей эффективно для индукции клинической ремиссии и эндоскопического ответа при болезни Крона; доказательств его эффективности у детей больше, чем у взрослых. Полное энтеральное питание можно рассматривать как мостовую терапию, позволяющую избежать или уменьшить применение глюкокортикостероидов, у пациентов с болезнью Крона.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4: Диета исключения при болезни Крона — разновидность частичного энтерального питания — может быть эффективна для индукции клинической ремиссии и эндоскопического ответа при лёгкой или среднетяжёлой болезни Крона относительно небольшой продолжительности.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5: Полное энтеральное питание может быть эффективным методом лечения недостаточности питания до плановой операции по поводу болезни Крона, позволяя оптимизировать нутритивный статус и снизить риск послеоперационных осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6: У пациентов с ВЗК, имеющих внутрибрюшной абсцесс и/или флегмонозное воспаление, ограничивающие возможность обеспечить оптимальное питание через желудочно-кишечный тракт, в предоперационном периоде можно использовать краткосрочное парентеральное питание для обеспечения покоя кишечника, уменьшения инфекции и воспаления в качестве моста к окончательному хирургическому лечению и оптимизации результатов операции.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7: Мы рекомендуем применять парентеральное питание при желудочно-кишечных свищах с большим объёмом отделяемого, длительном парезе кишечника, синдроме короткой кишки, а также у пациентов с ВЗК и тяжёлой недостаточностью питания, если пероральное и энтеральное питание оказалось неэффективным либо если доступ к энтеральному питанию невозможен или противопоказан.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8: У пациентов с ВЗК и синдромом короткой кишки длительное парентеральное питание следует по возможности заменить индивидуально подобранной регидратационной терапией — внутривенным введением электролитов и/или пероральными регидратационными растворами — и пероральным питанием, чтобы снизить риск отдалённых осложнений. Агонисты глюкагоноподобного пептида 2-го типа могут облегчить такой переход.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9: Всем пациентам с ВЗК необходимо регулярно проводить скрининг на недостаточность питания с оценкой признаков и симптомов, включая непреднамеренное снижение массы тела, отёки и задержку жидкости, уменьшение жировой и мышечной массы. При выявлении таких признаков показано более полное обследование на недостаточность питания врачом-диетологом. Сывороточные белки больше не рекомендуются для выявления и диагностики недостаточности питания из-за их низкой специфичности в отношении нутритивного статуса и высокой чувствительности к воспалению.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10: У всех пациентов с ВЗК следует контролировать дефицит витамина D и железа. У пациентов с распространённым поражением подвздошной кишки или перенесших операцию на подвздошной кишке, включая резекцию или формирование подвздошного резервуара, следует контролировать дефицит витамина B12.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11: Всем амбулаторным и госпитализированным пациентам с осложнённым ВЗК необходимо совместное ведение с врачом-диетологом, особенно при недостаточности питания, синдроме короткой кишки, энтерокожном свище и/или необходимости в более сложной нутритивной терапии, например парентеральном, энтеральном или полном энтеральном питании, а также при соблюдении диеты исключения при болезни Крона. Мы рекомендуем обеспечить доступ к врачу-диетологу всем пациентам с впервые диагностированным ВЗК.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12: Грудное вскармливание связано с более низким риском диагностики ВЗК в детском возрасте. Здоровая сбалансированная средиземноморская диета, богатая разнообразными фруктами и овощами, а также ограничение употребления ультрапереработанных продуктов связаны с более низким риском развития ВЗК.