Объективное определение рефракции: ретиноскопия

Преломление света — его основное свойство, объясняющее изменение направления световых лучей при прохождении или распространении через различные вещества и оптические среды. Роговица и хрусталик — основные преломляющие структуры человеческого глаза. Геометрическая оптика — раздел физики, изучающий наблюдаемые изменения направления световых лучей при их преломлении в различных средах; она непосредственно применима к изучению зрения. Хотя первые очковые линзы были изготовлены Д’Арматом в XIII веке, нарушения рефракции оставались значимой проблемой, которую не удавалось эффективно решить. В XIX веке французскому офтальмологу Кюинье приписывают разработку метода, позднее получившего название ретиноскопии, на основе работ Фуко. Изобретение ретиноскопа, который также называют скиаскопом, пупиллоскопом, теневым скопом, скотоскопом или умброскопом, стало важной вехой: появилась возможность определять рефракционный статус глаз. При оценке рефракции глаза применяют различные процедуры и методики. Объективные методики не требуют субъективного участия обследуемого или пациента; ретиноскопия относится к объективным методам определения рефракции. При субъективном определении рефракции учитываются ответы пациента (см. «Оценка субъективной рефракции оптометристом при офтальмоскопическом исследовании»). Ретиноскопия — метод исследования, при котором внешний источник света, встроенный в ретиноскоп, направляет световые лучи через прозрачные среды глаза, а врач наблюдает их отражение от сетчатки (см. «Угол падения»). В первых ретиноскопах использовались цельные или раздельные перфорированные зеркала, через которые свет от внешнего источника направлялся к глазам пациента. В 1901 году Вольф изобрёл первый электрический ретиноскоп с внутренним источником света. Эти ранние электрические ретиноскопы проецировали равномерное круглое световое пятно, что не позволяло оценивать взаимно перпендикулярные меридианы. В 1927 году Коупленд изобрёл полосовой ретиноскоп, позволивший точнее выявлять астигматизм; методика с использованием световой полосы применяется и в современной практике. Несмотря на значительное совершенствование автоматизированных оптических приборов, ретиноскопия остаётся полезным клиническим методом. Ретиноскопию принято подразделять на статическую и динамическую. При статической ретиноскопии пациент должен находиться в состоянии расслабленной аккомодации, которое может быть естественным или фармакологически вызванным. Динамическая ретиноскопия требует активной аккомодации.

При статической ретиноскопии врач наблюдает нейтрализацию рефлекса при устойчивой фиксации пациентом неподвижного зрительного стимула, мишени или оптотипа, расположенного на оптической бесконечности — расстоянии, определяемом как 6 м, или 20 футов. Статическую ретиноскопию можно применять при обычной объективной оценке рефракции без циклоплегии или в условиях циклоплегии. Объективное определение рефракции с помощью ретиноскопа без циклоплегии проводят при сохранённой естественной аккомодации пациента; этот метод обычно называют «сухой» ретиноскопией. Циклоплегическую ретиноскопию выполняют после закапывания циклоплегических препаратов, временно ограничивающих естественный аккомодационный ответ; её также называют «влажной» ретиноскопией. Циклоплегическая ретиноскопия особенно полезна при обследовании пациентов, которые не могут или не хотят фиксировать взгляд на мишени либо выполнять инструкции, например детей и пациентов с особыми потребностями. «Влажная» ретиноскопия также может потребоваться при амблиопии, тропиях, аккомодационных фориях, спазме аккомодации, скрытой гиперметропии, умеренной или высокой анизометропии, выраженном хрусталиковом астигматизме, высокой миопии, других видах аметропии у детей или осцилляторном нистагме. Наиболее часто применяют следующие местные циклоплегические препараты: тропикамид, циклопентолат, скополамин, гоматропин и атропин. Выбор наиболее подходящего препарата зависит от возраста пациента, профиля аллергии и сопутствующих заболеваний. Если циклоплегические препараты не показаны или их применение нецелесообразно, можно использовать методику ретиноскопии по Мохиндре. При этой методике свет ретиноскопа служит ближней мишенью, вызывающей прямую фиксацию взгляда пациентом на протяжении всего исследования; окончательные объективные значения рассчитывают как алгебраическую сумму объективных данных и постоянной величины −1,25 дптр, учитывающей обычное рабочее расстояние и состояние покоя аккомодации.

При динамической ретиноскопии пациент фиксирует взгляд на ближней мишени, расположенной ближе оптической бесконечности; методику применяют для определения врождённого аккомодационного ответа на предъявляемые стимулы при заданных расстояниях. Описано множество методик динамической ретиноскопии. Наиболее часто используют метод монокулярной оценки и метод Нотта; к другим методикам относятся ретиноскопия по Беллу, книжная ретиноскопия, ретиноскопия с нагрузкой и ретиноскопия с бинокулярным перекрёстным цилиндром. Метод монокулярной оценки при динамической ретиноскопии, предложенный Хейнсом в 1960 году, предусматривает фиксацию ближней мишени и расположение ретиноскопа на одинаковом расстоянии от пациента с одновременным использованием линз для попытки нейтрализации рефлекса. По полученной оптической силе линз можно определить наличие отставания или опережения аккомодации. При динамической ретиноскопии по Нотту используют неподвижную мишень для ближней фиксации, а ретиноскоп перемещают до появления нейтрализации рефлекса. По расстоянию между прибором и пациентом определяют аккомодационный ответ.

Изображение. Изображение. Статическая ретиноскопия. Динамическая ретиноскопия