Две инфузионные ёмкости лучше трёх? Систематический обзор двухпакетных схем внутривенного введения N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом

Введение: Отравление парацетамолом — частая причина обращения за неотложной медицинской помощью. Препарат первой линии — N-ацетилцистеин (NAC), который традиционно вводят внутривенно по одобренной Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) трёхпакетной схеме: в каждом пакете содержится раствор с отдельной концентрацией, а длительность инфузии различается. В последнее время получили распространение упрощённые двухпакетные схемы введения NAC, не предусмотренные инструкцией. Цель обзора — обобщить данные об эффективности и безопасности двухпакетных схем NAC.

Методы: Проведён систематический поиск в базах PubMed, EMBASE и MEDLINE с момента их создания по 13 декабря 2022 г. Были отобраны публикации об отравлениях парацетамолом у людей, при которых применяли двухпакетную схему NAC, то есть любой режим, включавший две отдельные инфузии в двух разных пакетах. Оценивали эффективность (по частоте повреждения печени), частоту неаллергических анафилактоидных реакций, желудочно-кишечных, кожных и системных реакций, применение препаратов для лечения анафилактоидных реакций, частоту ошибок при введении NAC, а также задержки или перерывы в его введении.

Результаты: В итоговый анализ вошли 12 публикаций, в 10 из которых двухпакетную схему NAC сравнивали с трёхпакетной. В девяти публикациях оценивали двухпакетную схему длительностью 20 ч — упрощённый вариант одобренной FDA трёхпакетной схемы, при котором первый и второй пакеты объединяют в одну инфузию продолжительностью 4 ч. В девяти публикациях сравнивали эффективность двухпакетной и трёхпакетной схем по частоте повреждения печени; чаще всего гепатотоксичность определяли как повышение активности аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы выше 1000 МЕ/л. Различий по частоте повреждения печени между схемами не выявлено. В восьми из девяти публикаций, сравнивавших частоту неаллергических анафилактоидных реакций, при двухпакетной схеме таких реакций было статистически значимо меньше; в одной публикации различий не обнаружили. Во всех семи публикациях, где оценивали лечение этих реакций (антигистаминными препаратами, глюкокортикостероидами и адреналином), при двухпакетной схеме пациенты получали меньше препаратов. В трёх публикациях оценивали ошибки при введении NAC: в двух различий не выявили, а в исследовании только с участием детей при двухпакетной схеме ошибок было меньше. В двух исследованиях оценивали задержки и/или перерывы в инфузии NAC; оба показали преимущество двухпакетной схемы.

Выводы: При отравлении парацетамолом двухпакетные схемы NAC, по-видимому, обеспечивают сопоставимые с традиционной трёхпакетной схемой результаты по частоте повреждения печени. Двухпакетные схемы связаны с меньшим числом нежелательных явлений, меньшей потребностью в лечении этих явлений и меньшим числом перерывов в антидотной терапии.