Сравнительная эффективность пероральных сахароснижающих препаратов второй линии у людей с сахарным диабетом 2-го типа: эмуляция целевого исследования на основе регулярно собираемых медицинских данных

Цель: Сравнить эффективность трёх широко назначаемых пероральных сахароснижающих препаратов, добавляемых к метформину у людей с сахарным диабетом 2-го типа, которым в условиях обычной клинической практики требуется лечение второй линии.

Дизайн: Когортное исследование, эмулирующее исследование сравнительной эффективности (целевое исследование).

Условия: Объединённые данные первичной медико-санитарной помощи, госпитализаций и смертности в Англии за 2015–2021 годы.

Участники: 75 739 взрослых с сахарным диабетом 2-го типа, начавших лечение второй линии пероральным сахароснижающим препаратом — препаратом сульфонилмочевины, ингибитором DPP-4 или ингибитором SGLT-2 — в дополнение к метформину.

Основные показатели исхода: Первичным исходом было абсолютное изменение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) между исходным уровнем и контрольным визитом через 1 год. Вторичными исходами были изменения индекса массы тела (ИМТ), систолического артериального давления и расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) через 1 и 2 года, изменение HbA1c через 2 года, а также время до снижения рСКФ не менее чем на 40%, крупного неблагоприятного почечного события, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, крупного неблагоприятного сердечно-сосудистого события (MACE) и смерти от любой причины. Для снижения риска смешения, обусловленного неучтёнными исходными показателями, использовали анализ с инструментальными переменными.

Результаты: Из 75 739 участников 25 693 (33,9%) начали лечение препаратами сульфонилмочевины, 34 464 (45,5%) — ингибиторами DPP-4 и 15 582 (20,6%) — ингибиторами SGLT-2. Ингибиторы SGLT-2 эффективнее ингибиторов DPP-4 и препаратов сульфонилмочевины снижали средний уровень HbA1c между исходным уровнем и первым годом наблюдения. После анализа с инструментальными переменными средняя разница в изменении HbA1c между исходным уровнем и 1 годом составила −2,5 ммоль/моль (95% доверительный интервал [ДИ] от −3,7 до −1,3) для ингибиторов SGLT-2 по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и −3,2 ммоль/моль (95% ДИ от −4,6 до −1,8) по сравнению с ингибиторами DPP-4. Ингибиторы SGLT-2 также эффективнее препаратов сульфонилмочевины и ингибиторов DPP-4 снижали ИМТ и систолическое артериальное давление. Для некоторых вторичных исходов доказательств большей эффективности ингибиторов SGLT-2 не было: например, отношение рисков MACE составило 0,99 (95% ДИ 0,61–1,62) по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и 0,91 (95% ДИ 0,51–1,63) по сравнению с ингибиторами DPP-4. При применении ингибиторов SGLT-2 риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности был ниже, чем при применении ингибиторов DPP-4 (0,32; 95% ДИ 0,12–0,90) и препаратов сульфонилмочевины (0,46; 95% ДИ 0,20–1,05). Отношение рисков снижения рСКФ не менее чем на 40% свидетельствовало о защитном эффекте по сравнению с препаратами сульфонилмочевины (0,42; 95% ДИ 0,22–0,82), тогда как оценка отношения рисков по сравнению с ингибиторами DPP-4 характеризовалась высокой неопределённостью (0,64; 95% ДИ 0,29–1,43).

Выводы: Эмуляция целевого исследования показала, что ингибиторы SGLT-2 эффективнее препаратов сульфонилмочевины и ингибиторов DPP-4 снижают средние уровни HbA1c, ИМТ и систолического артериального давления, а также уменьшают риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности (по сравнению с ингибиторами DPP-4) и прогрессирования заболевания почек (по сравнению с препаратами сульфонилмочевины); различий по другим клиническим исходам не выявлено.