Тактика при токсичности метотрексата: терапевтическая роль фолиновой кислоты и глюкарпидазы

Токсичность метотрексата (MTX) зависит от таких факторов, как режим дозирования (однократный или повторный приём), доза (низкая или высокая) и путь введения (пероральный, парентеральный или интратекальный). Нарушение функции почек может спровоцировать или усилить токсичность MTX. Острая передозировка перорального метотрексата в низкой дозе редко приводит к токсичности из-за насыщения максимальной биодоступной дозы, однако при повторном применении низких доз (более 3 дней), введении высоких доз или интратекальном отравлении риск токсичности повышается. Фолиновая кислота использует те же транспортёры в кишечнике и клетках, что и MTX, и компенсирует обусловленное MTX ингибирование дигидрофолатредуктазы. Необходимая доза фолиновой кислоты различается при токсичности низких и высоких доз MTX. При остром отравлении низкими дозами MTX фолиновая кислота требуется редко, тогда как при хроническом отравлении низкими дозами необходима фолиновая кислота в низкой дозе до восстановления функции клеток. При токсичности высоких доз MTX рекомендуется раннее внутривенное введение фолиновой кислоты; дозу и продолжительность терапии определяют с учётом концентрации MTX и клинического улучшения. При интратекальном отравлении MTX фолиновую кислоту следует вводить внутривенно. Глюкарпидаза — рекомбинантный бактериальный фермент с высокой аффинностью к MTX и аналогам фолиевой кислоты в сосудистом русле или интратекальном пространстве. Она снижает концентрацию MTX в сыворотке на 90–95% в течение 15 минут. Основным показанием к её применению является интратекальное отравление MTX. При токсичности высоких доз MTX глюкарпидаза показана редко, за исключением случаев повреждения почек. Однако в литературе отсутствуют доказательства, подтверждающие её применение при отравлении высокими дозами MTX. Использование глюкарпидазы ограничено её высокой стоимостью и недостаточной доступностью. Если глюкарпидаза недоступна, для удаления MTX потенциально может применяться гемодиализ. Кроме того, важными дополнительными методами лечения токсичности MTX являются инфузионная терапия, поддержка функции почек и ощелачивание мочи.