Клиническое обновление Американской гастроэнтерологической ассоциации по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и печени, связанным с беременностью: экспертный обзор

Описание: Цель этого клинического обновления Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) — обобщить опубликованные данные и экспертные рекомендации по ведению пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, связанными с беременностью.

Методы: Экспертный обзор был подготовлен по поручению и одобрен Комитетом по клиническим обновлениям Института AGA и руководящим советом AGA, чтобы своевременно предоставить рекомендации по вопросу, имеющему большое клиническое значение для членов ассоциации. Обзор прошел внутреннюю экспертизу Комитета по клиническим обновлениям и внешнее рецензирование в соответствии со стандартными процедурами журнала Gastroenterology. В статье представлены практические рекомендации по ведению беременных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, основанные на наиболее убедительных доступных опубликованных данных. Рекомендации по оптимальной практике сформулированы на основе анализа опубликованной литературы и экспертного мнения. Формальные систематические обзоры не проводились, поэтому качество доказательств и сила рекомендаций официально не оценивались.

Рекомендации по оптимальной практике: **Рекомендация 1.** Для оптимизации состояния желудочно-кишечного тракта и печени до беременности лицам репродуктивного возраста, планирующим беременность, следует рекомендовать консультации по планированию беременности и контрацепции с участием междисциплинарной команды.

**Рекомендация 2.** Не следует отказываться от процедур, лекарственной терапии и других вмешательств, необходимых для оптимизации здоровья матери, только на том основании, что пациентка беременна. Решение следует принимать индивидуально после оценки рисков и пользы.

**Рекомендация 3.** Планирование родоразрешения у беременных с тяжелым воспалительным заболеванием кишечника, декомпенсированным циррозом или после трансплантации печени должно проводиться междисциплинарной командой, предпочтительно в специализированном центре третичного уровня.

**Рекомендация 4.** Раннее лечение тошноты и рвоты беременных может снизить риск развития гиперемезиса беременных. Помимо стандартных рекомендаций по питанию и образу жизни, лечение проводят поэтапно: контролируют симптомы с помощью витамина B6 и доксиламина, обеспечивают гидратацию и полноценное питание; при умеренном и тяжелом течении могут потребоваться ондансетрон, метоклопрамид, прометазин и внутривенное введение глюкокортикоидов.

**Рекомендация 5.** Запор у беременных может быть связан с гормональными изменениями, приемом лекарственных препаратов и физиологическими изменениями. Для лечения можно использовать пищевые волокна, лактулозу и слабительные на основе полиэтиленгликоля.

**Рекомендация 6.** Плановые эндоскопические процедуры следует отложить до послеродового периода, а необходимые, но не экстренные процедуры по возможности проводить во втором триместре. Беременным с циррозом необходимо обследование на наличие варикозно расширенных вен пищевода и их лечение. Для выбора между неселективными β-адреноблокаторами и эндоскопическим лигированием варикозных вен рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию во втором триместре, если она не выполнялась в течение года до зачатия.

**Рекомендация 7.** При воспалительных заболеваниях кишечника клиническая ремиссия до зачатия, во время беременности и в послеродовом периоде необходима для улучшения исходов беременности. Биологическую терапию следует продолжать на протяжении беременности и после родов. Метотрексат, талидомид и озанимод необходимо отменить не менее чем за 6 месяцев до зачатия.

**Рекомендация 8.** Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию во время беременности можно проводить по срочным показаниям, например при холедохолитиазе, холангите и некоторых случаях желчнокаменного панкреатита. Оптимально выполнять процедуру во втором триместре. Если ее отсрочка может угрожать здоровью пациентки и плода, вопрос о целесообразности вмешательства должна решать междисциплинарная команда.

**Рекомендация 9.** Холецистэктомия безопасна во время беременности. Стандартный метод — лапароскопический доступ независимо от триместра, однако предпочтительно проводить операцию во втором триместре.

**Рекомендация 10.** Внутрипеченочный холестаз беременных диагностируют при зуде и концентрации желчных кислот в сыворотке >10 мкмоль/л; обычно он возникает во втором или третьем триместре. Рекомендуется назначить урсодезоксихолевую кислоту внутрь в общей суточной дозе 10–15 мг/кг.

**Рекомендация 11.** При заболеваниях печени, характерных для беременности, таких как преэклампсия, синдром гемолиза, повышения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении, а также острая жировая болезнь печени беременных, необходимо планировать родоразрешение и своевременно оценивать возможную потребность в трансплантации печени. Пациенткам с риском преэклампсии или указанного синдрома рекомендуется ежедневный профилактический прием ацетилсалициловой кислоты начиная с 12-й недели беременности.

**Рекомендация 12.** При хронической инфекции вирусом гепатита B следует определять концентрацию ДНК вируса гепатита B в сыворотке и биохимические показатели функции печени. У пациенток, не получающих лечение, при концентрации ДНК вируса гепатита B в сыворотке >200 000 МЕ/мл в третьем триместре следует рассмотреть назначение тенофовира дизопроксила фумарата.

**Рекомендация 13.** Пациенткам, получающим иммуносупрессивную терапию по поводу хронических заболеваний печени или после трансплантации печени, во время беременности следует продолжать лечение в минимальной эффективной дозе. Микофенолата мофетил во время беременности применять нельзя.