Антидепрессанты для лечения боли у взрослых с хронической болью: сетевой метаанализ

Введение: Хроническая боль широко распространена и требует значительных затрат. Антидепрессанты назначают для уменьшения боли. Однако сетевой метаанализ, охватывающий все антидепрессанты при всех состояниях, сопровождающихся хронической болью, ранее не проводился, поэтому эффективность и безопасность большинства антидепрессантов при болевых состояниях остаются неизвестными.

Цель: Оценить эффективность и безопасность антидепрессантов при хронической боли (за исключением головной боли) у взрослых. Первичными исходами были существенное уменьшение боли (на 50%), интенсивность боли, настроение и нежелательные явления. Вторичными исходами были умеренное уменьшение боли (на 30%), физическое функционирование, сон, качество жизни, общее впечатление пациента об изменении состояния, серьёзные нежелательные явления и прекращение участия в исследовании.

Дизайн: Систематический обзор с сетевым метаанализом. Мы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований антидепрессантов при состояниях, сопровождающихся хронической болью, в базах данных CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, AMED и PsycINFO по 4 января 2022 года включительно. Обзор зарегистрирован в PROSPERO (CRD42020171855), протокол опубликован в Cochrane Library (https://doi.org/10.1002/14651858.CD014682).

Место проведения: Мы проанализировали исследования, проведённые в любых условиях.

Участники: В обзор включали исследования с участием пациентов с хронической болью, определяемой как боль продолжительностью более 3 месяцев, при любых состояниях, за исключением головной боли.

Вмешательства: Включали все антидепрессанты.

Основные оцениваемые исходы: Первичным исходом было существенное уменьшение боли, определяемое как снижение её интенсивности более чем на 50%. Также оценивали интенсивность боли, настроение и нежелательные явления. Вторичные исходы включали умеренное уменьшение боли (снижение более чем на 30%), физическое функционирование, сон, качество жизни, общее впечатление об изменении состояния, серьёзные нежелательные явления и прекращение участия в исследовании.

Результаты: Мы выявили 176 исследований с общим числом участников 28 664. Большинство исследований были плацебоконтролируемыми (n = 83) и имели параллельные группы (n = 141). Наиболее часто изучались фибромиалгия (59 исследований), нейропатическая боль (49 исследований) и скелетно-мышечная боль (40 исследований). Средняя продолжительность рандомизированных контролируемых исследований составляла 10 недель. В большинстве исследований оценивали только краткосрочные исходы и исключали пациентов с пониженным настроением и другими психическими расстройствами. По всем показателям эффективности дулоксетин стабильно занимал первое место; достоверность доказательств была от умеренной до высокой. Стандартная доза была столь же эффективна, как и высокая, по большинству исходов. Милнаципран часто занимал второе место по эффективности, однако достоверность доказательств для него была ниже, чем для дулоксетина. Доказательств эффективности и безопасности других антидепрессантов при хронической боли было недостаточно для обоснованных выводов.

Ограничения: Доказательства эффективности антидепрессантов, за исключением дулоксетина, имеют низкое качество. Для дулоксетина неясно, распространяется ли выявленный эффект на пациентов одновременно с болью и пониженным настроением, поскольку такие пациенты не включались в исследования. Кроме того, недостаточно данных о долгосрочных исходах и нежелательных явлениях.

Выводы: Надёжные доказательства имеются только в отношении дулоксетина при лечении хронической боли. Дулоксетин обладал умеренной эффективностью по всем исходам при применении в стандартной дозе. Есть также многообещающие данные о милнаципране, однако для подтверждения этих выводов необходимы дальнейшие высококачественные исследования. Данные по всем остальным антидепрессантам характеризовались низкой достоверностью. Полученные результаты не следует воспринимать как рекомендацию назначать антидепрессанты в случаях, когда немедикаментозные вмешательства могут быть столь же эффективны, особенно при отсутствии надёжных данных о побочных эффектах и безопасности.

Будущие исследования: Необходимы крупные методологически качественные исследования эффективности антидепрессантов при хронической боли. В них следует оценивать долгосрочные исходы (более 6 месяцев) и включать пациентов с пониженным настроением. Также необходимы более подробная регистрация нежелательных явлений, переносимости препаратов и долгосрочной приверженности лечению.

Регистрация исследования: Исследование зарегистрировано в PROSPERO под номером CRD42020171855.

Финансирование: Исследование профинансировано программой оценки медицинских технологий Национального института исследований в области здравоохранения и медицинской помощи (NIHR Health Technology Assessment; номер гранта NIHR128782) и полностью опубликовано в издании Health Technology Assessment, том 28, номер 62. Дополнительная информация о гранте размещена на веб-сайте NIHR Funding and Awards.