Профилактика падений у пожилых людей, проживающих в сообществе: систематический обзор и метаанализ пользы, вреда, ценностей и предпочтений пациентов

Введение: Ежегодно падения происходят у 20–30% людей старшего возраста (≥ 65 лет). Они приводят к значительной нагрузке на систему здравоохранения, самих пациентов и их семьи из-за травм, переломов, снижения функциональных возможностей и качества жизни. Изучено множество мер профилактики падений; их эффективность, факторы, влияющие на внедрение, и предпочтения пациентов могут определять выбор вмешательств в первичной медицинской помощи. Целью серии обзоров было предоставить данные для разработки рекомендаций Канадской рабочей группой по профилактической медицинской помощи. Мы провели три систематических обзора, чтобы ответить на вопросы о: (i) пользе и вреде вмешательств, (ii) оценке пациентами возможных исходов и (iii) предпочтениях пациентов в отношении видов вмешательств и их характеристик, если для них показана польза.

Методы: Для оценки пользы и вреда мы выполнили поиск в четырёх базах данных (MEDLINE, Embase, AgeLine, CENTRAL; по 25 августа 2023 года), а для изучения оценки исходов и предпочтений пациентов — в трёх (MEDLINE, PsycINFO, CINAHL; по 9 июня 2023 года). При оценке пользы и вреда мы в значительной степени опирались на предыдущий обзор исследований, опубликованных до 2016 года. Также мы проверили реестры клинических исследований, списки литературы включённых работ и недавние обзоры. Два эксперта независимо отбирали исследования. В обзоры включали проживающих в сообществе взрослых в возрасте ≥ 65 лет; наличие падений в анамнезе не было критерием отбора. Рабочая группа определила приоритетность и допустимость ряда исходов, а также участвовала в выборе пороговых значений эффекта для каждого из них: падения у участников, число падений, падения с травмами, переломы, переломы бедра, функциональный статус, качество жизни, связанное со здоровьем, поступление в учреждения длительного ухода, нежелательные явления и серьёзные нежелательные явления. Для оценки пользы и вреда мы включили широкий спектр немедикаментозных вмешательств, применимых в первичной медицинской помощи. Основным компаратором была обычная медицинская помощь, но мы также включили исследования с прямым сравнением вмешательств и провели сетевой метаанализ для каждого исхода, что позволило оценить вмешательства без прямого сравнения с обычной помощью. Для оценки пользы и вреда мы включали рандомизированные контролируемые исследования с периодом наблюдения не менее 3 месяцев, в которых сообщалось хотя бы об одном исходе, связанном с падениями (падения у участников, число падений или падения с травмами). Для остальных вопросов мы отдавали предпочтение количественным данным, но при недостатке доказательств учитывали и качественные результаты. Ограничения по году публикации для оценки пользы и вреда не устанавливались; для оценки исходов и предпочтений пациентов включали исследования, опубликованные в 2000 году или позднее. Все данные извлекал один обученный эксперт; другой проверял их точность и полноту. При оценке пользы и вреда мы использовали оценки риска систематической ошибки для исходов пользы, выполненные авторами предыдущего обзора; в остальных случаях два эксперта независимо оценивали риск систематической ошибки внутри и между исследованиями. Для других вопросов один эксперт проверял оценки другого. Разногласия разрешали консенсусом, а при необходимости решение принимал ведущий автор. Для классификации вмешательств и их характеристик (например, наличия наблюдения специалиста, формата, продолжительности и интенсивности) использовали систему кодирования, модифицированную на основе классификации ProFANE. Для исходов пользы проводили сетевой метаанализ со случайными эффектами, используя частотный подход и модель согласованности. Транзитивность и согласованность оценивали с помощью метарегрессионного анализа, глобальных и локальных тестов согласованности, графического представления и описательных данных о составе узлов с учётом основных заранее запланированных модификаторов эффекта. Гетерогенность оценивали с помощью предиктивных интервалов. Для нежелательных явлений, связанных с вмешательствами, объединяли доли случаев, кроме данных по витамину D: для него учитывали данные контрольных групп и проводили парный метаанализ со случайными эффектами, рассчитывая относительный риск (для любых нежелательных явлений) или разность рисков (для серьёзных нежелательных явлений). Для оценки исходов объединяли показатели потери полезности состояния здоровья по EQ-5D, отражающие влияние неблагоприятного события (например, падения) на привычное качество жизни: 0 означал отсутствие влияния, 1 — смерть, а значение около 0,05 — существенную потерю полезности. Использовали метод обратной дисперсии и модель со случайными эффектами; также изучали гетерогенность. Если в исследованиях приводились только другие данные, их сопоставляли с результатами основного анализа. Предпочтения в отношении вмешательств кодировали по схеме, позволявшей определить, были ли предпочтения выраженными, однозначными, отсутствовали ли они или различались в пределах одного исследования и между исследованиями. Достоверность доказательств для исходов пользы оценивали с помощью CINeMA, а для остальных исходов — по системе GRADE.

Результаты: В обзоры включили 290 исследований; два из них учитывались при ответе на несколько вопросов. Для оценки пользы и вреда включили 219 исследований с 167 864 участниками и выделили 59 вмешательств (узлов). Транзитивность и согласованность были признаны достаточными. В восьми сетевых метаанализах число включённых исследований составляло от 19 до 173, а число вмешательств — от 19 до 57. Примерно для половины вмешательств в каждой сети достоверность доказательств пользы была не ниже низкой. Наибольшее число вмешательств с доказательствами пользы умеренной достоверности выявили для исхода «падения у участников» (18 из 57). Для исходов, не связанных непосредственно с падениями (переломы, переломы бедра, поступление в учреждения длительного ухода, функциональный статус и качество жизни, связанное со здоровьем), достоверность доказательств для многих вмешательств была очень низкой, часто из-за недостатка данных. Мы выделили результаты по 21 вмешательству, для которых достоверность доказательств хотя бы некоторой пользы была умеренной. Четырнадцать из них включали физические упражнения; большинство таких программ проводилось под наблюдением специалиста, более двух занятий в неделю и более 3 месяцев. Для упражнений на равновесие и силовых упражнений, а также групповых занятий тайцзи чаще всего были получены доказательства пользы достоверностью не ниже низкой. Ни одно вмешательство с доказательствами умеренной достоверности не было направлено на ходьбу. Вибрация всего тела и оценка опасностей дома в сочетании с упражнениями, назначенными всем участникам, имели доказательства некоторой пользы умеренной достоверности. Ни одно многофакторное вмешательство как самостоятельная мера не имело доказательств пользы умеренной достоверности. Для шести вмешательств доказательства пользы были только очень низкой достоверности. Для двух вмешательств были получены доказательства умеренной достоверности вредного воздействия как минимум на один исход пользы, однако участники включённых исследований имели высокий риск падений. Витамин D и большинство отдельных программ физических упражнений, вероятно, связаны с минимальным риском нежелательных явлений. В отношении возможных нежелательных явлений других вмешательств сохраняется неопределённость. Для оценки исходов включили 44 исследования, в 34 из которых сообщались показатели потери полезности по EQ-5D. Поступление в учреждение длительного ухода было связано с наибольшей потерей полезности (1,0), однако достоверность доказательств была низкой. Перелом бедра (умеренная достоверность доказательств) и перелом другой локализации (низкая достоверность) после падения могут приводить к значительной потере полезности в первые 3 месяца после травмы (0,53 и 0,57 соответственно). Через 12 месяцев после травмы потеря полезности при переломах бедра и других локализаций, вероятно, меньше, чем в первые 3 месяца (0,16 и 0,19 соответственно; достоверность доказательств высокая и умеренная). Ни в одном исследовании не оценивали потерю полезности после падения с травмой. Переломы, вероятно, имеют большее значение для пациентов, чем сами падения (потеря полезности 0,09 за 12 месяцев) или функциональный статус (0,12). Функциональный статус может быть несколько важнее падений. Предпочтения пациентов изучали в 29 исследованиях (в том числе в 9 качественных), где сравнивали 17 пар отдельных вмешательств, для которых была показана польза. По-видимому, пациенты явно предпочитают упражнения на равновесие и/или силовые упражнения тайцзи и другим видам физической активности, например йоге или аэробным упражнениям. В отношении программ физических упражнений в целом предпочтения по групповому или индивидуальному формату, вероятно, различаются; однако доказательства того, что индивидуальный формат предпочтительнее группового для программ упражнений на равновесие и силовых упражнений, были высокой достоверности. Упражнения на равновесие и силовые упражнения могут быть предпочтительнее обучения; достоверность доказательств низкая. Доказательства небольшой выраженности предпочтения обучения когнитивно-поведенческой терапии имели низкую достоверность; групповые занятия по обучению могут быть предпочтительнее индивидуальных.

Выводы: Для профилактики падений у пожилых людей, проживающих в сообществе, наиболее достоверные данные о пользе, по крайней мере в течение 1–2 лет, получены для длительных программ упражнений на равновесие и силовых упражнений под наблюдением специалиста, групповых занятий тайцзи, вибрации всего тела, обучения или когнитивно-поведенческой терапии высокой интенсивности, а также комплексной многофакторной оценки с целенаправленным лечением в сочетании с оценкой опасностей дома, оценки опасностей дома вместе с упражнениями или обучения, предлагаемого всем участникам. Добавление других вмешательств к физическим упражнениям, по-видимому, существенно не увеличивает пользу. В целом результаты, вероятнее всего, применимы к людям с повышенным риском падений. При выборе доступного эффективного вмешательства целесообразно учитывать предпочтения конкретного пациента; при внедрении новых программ упражнений на равновесие и силовых упражнений, если это возможно, индивидуальные занятия могут быть более приемлемыми, чем групповые. Полезны дополнительные данные об исходах, значимых для пациентов, включая переломы вследствие падений и нежелательные явления, а также исследования с участием групп населения, сталкивающихся с неравенством в доступе к медицинской помощи, и программы, проводимые дистанционно.

Регистрация систематического обзора: Не зарегистрирован.