Обновление клинической практики AGA по ведению тромбоза воротной вены у пациентов с циррозом: экспертный обзор

Описание: Тромбоз воротной вены (ТВВ) часто встречается у пациентов с циррозом и связан с выраженной портальной гипертензией и повышенной смертностью. Лечение ТВВ остаётся сложной клинической задачей из-за ограниченности доказательных данных и необходимости сопоставлять риск осложнений тромбоза с риском кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии. Тактика лечения также осложняется значительной неоднородностью клинических форм ТВВ, обусловленной анатомическими особенностями, характеристиками пациента и течением заболевания, а также появлением новых вариантов терапии. Цель этого обновления клинической практики — представить рекомендации по обследованию и лечению ТВВ при циррозе, включая применение прямых пероральных антикоагулянтов и эндоваскулярных вмешательств.

Методы: Обзор подготовлен по поручению и одобрен комитетом по обновлению клинической практики Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и её руководящим советом, чтобы своевременно представить рекомендации по теме, имеющей большое клиническое значение для членов AGA. Обзор прошёл внутреннее рецензирование комитетом и внешнее рецензирование в соответствии со стандартными процедурами журнала Gastroenterology. Практические рекомендации основаны на анализе опубликованной литературы и мнении экспертов. Поскольку систематический обзор не проводился, рекомендации не имеют формальных оценок качества доказательств или убедительности представленных положений.

Практические рекомендации: Рекомендация 1: Бессимптомным пациентам с компенсированным циррозом не требуется рутинный скрининг на ТВВ. Рекомендация 2: При выявлении ТВВ у пациента с циррозом при допплеровском ультразвуковом исследовании для подтверждения диагноза, исключения злокачественного новообразования и оценки степени окклюзии просвета, распространённости и давности тромба следует выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Рекомендация 3: Пациентам с циррозом и ТВВ не требуется обследование на гиперкоагуляцию, если нет других тромбоэмболических событий, отклонений лабораторных показателей или семейного анамнеза, указывающих на тромбофилию. Рекомендация 4: При наличии признаков ишемии кишечника пациентам с циррозом и ТВВ необходима срочная антикоагулянтная терапия для уменьшения ишемического повреждения. По возможности таких пациентов должна вести междисциплинарная команда с участием гастроэнтеролога и гепатолога, специалистов по интервенционной радиологии и гематологии, а также хирурга. Рекомендация 5: Пациентам с циррозом без ишемии кишечника и недавним (менее 6 месяцев) тромбозом внутрипечёночных ветвей воротной вены либо окклюзией менее 50% основного ствола воротной вены, селезёночной или брыжеечных вен можно выбрать выжидательную тактику с повторной визуализацией каждые 3 месяца до уменьшения тромба. Рекомендация 6: Пациентам с циррозом без ишемии кишечника следует рассмотреть антикоагулянтную терапию при недавнем (менее 6 месяцев) ТВВ с окклюзией более 50% или поражением основного ствола воротной вены либо брыжеечных сосудов. Наибольшую пользу от реканализации могут получить пациенты с поражением более одного сосудистого бассейна, прогрессированием тромбоза, потенциальные кандидаты на трансплантацию печени, а также пациенты с наследственной тромбофилией. Рекомендация 7: Антикоагулянтная терапия не рекомендуется пациентам с циррозом и хроническим (более 6 месяцев) ТВВ при полной окклюзии с формированием коллатералей (кавернозной трансформацией). Рекомендация 8: Пациентам с циррозом и ТВВ необходимо эндоскопическое обследование на варикозно расширенные вены, если они ещё не получают неселективные бета-адреноблокаторы для профилактики кровотечения. Не следует откладывать начало антикоагулянтной терапии при ТВВ, поскольку задержка снижает вероятность реканализации воротной вены. Рекомендация 9: Для лечения ТВВ у пациентов с циррозом допустимо применять антагонисты витамина K, низкомолекулярные гепарины и прямые пероральные антикоагулянты. Выбор препарата должен быть индивидуальным и учитывать предпочтения пациента и класс цирроза по Чайлду—Туркотту—Пью. Прямые пероральные антикоагулянты можно рассматривать у пациентов с компенсированным циррозом классов A и B по Чайлду—Туркотту—Пью; их преимущество — дозирование не зависит от необходимости контролировать международное нормализованное отношение. Рекомендация 10: Пациентам с циррозом, получающим антикоагулянтную терапию по поводу ТВВ, следует каждые 3 месяца выполнять томографическое исследование для оценки ответа на лечение. При уменьшении тромба антикоагулянтную терапию продолжают до трансплантации либо, если трансплантация не планируется, до полного разрешения тромбоза. Рекомендация 11: У отдельных пациентов с циррозом и ТВВ, имеющих дополнительные показания к трансъюгулярному внутрипечёночному портосистемному шунтированию, например рефрактерный асцит или кровотечение из варикозно расширенных вен, можно рассмотреть реканализацию воротной вены с формированием такого шунта. Этот подход также можно рассмотреть у кандидатов на трансплантацию, если реканализация облегчит техническое выполнение операции.