Влияние программ вакцинации против вируса папилломы человека на популяционные показатели заболеваний, связанных с ВПЧ, и вред вакцинации

Введение: Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) может повысить эффективность профилактики рака шейки матки, особенно в странах, где программы скрининга в настоящее время недоступны по финансовым причинам или трудноосуществимы. Редкие нежелательные явления и отдалённые преимущества вакцинации против ВПЧ, такие как влияние на показатели онкологических заболеваний, сложно изучать в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ); для принятия решений необходимы масштабные данные популяционных исследований.

Цель: Оценить влияние программ вакцинации против ВПЧ на популяционные показатели заболеваний, связанных с ВПЧ, и вред вакцинации.

Методы поиска: 11 сентября 2024 года проведён электронный поиск в CENTRAL (Кокрейновская библиотека), Ovid MEDLINE и Ovid Embase. Кроме того, были просмотрены сайты производителей вакцин и списки литературы из указателя исследований ВПЧ и других релевантных систематических обзоров.

Критерии отбора: В обзор включали исследования, оценивавшие влияние вакцинации против ВПЧ на общую популяцию. В том числе учитывали популяционные исследования, в которых сравнивали исходы до и после внедрения вакцинации против ВПЧ. Также включали индивидуальные сравнительные нерандомизированные исследования: когортные исследования, исследования «случай — контроль», поперечные исследования и исследования серий случаев с самоконтролем.

Сбор и анализ данных: Использовали методы, рекомендованные Кокрейновским сотрудничеством. Два автора обзора независимо друг от друга извлекали данные с помощью предварительно апробированных форм. Риск систематической ошибки для всех включённых оценок эффекта оценивали с использованием различных инструментов в зависимости от дизайна исследования. Количественный и качественный синтез данных проводили отдельно для каждого исхода и дизайна исследования. Метаанализ выполняли для исследований, в которых приводились оценки эффекта с поправкой на смешение; особое внимание уделяли лицам, вакцинированным в возрасте 16 лет или младше (целевой возраст вакцинации). Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: В обзор включили 225 исследований из 347 найденных источников, охватывавших более 132 млн человек. Среди них были 86 когортных исследований, четыре исследования «случай — контроль», 46 поперечных исследований, 69 исследований по типу «до и после» внедрения вакцинации, пять продолжений РКИ и два исследования серий случаев с самоконтролем. Ещё 13 исследований содержали более одного вида анализа. В 177 включённых исследованиях изучали только женщин, в 11 — только мужчин, в 37 — мужчин и женщин. Риск систематической ошибки варьировал от умеренного до критического.

Клинические исходы

Доказательства умеренной достоверности, полученные в 20 исследованиях, свидетельствовали о том, что вакцинация против ВПЧ снижает частоту рака шейки матки. В пяти когортных исследованиях с участием 4 390 243 женщин скорректированные оценки показали снижение отдалённого риска рака шейки матки после вакцинации против ВПЧ (отношение рисков (ОР) 0,37; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,25–0,56; I² = 88%). Выявлено значимое взаимодействие с возрастом на момент вакцинации: у более молодых лиц снижение риска было выраженнее. Среди вакцинированных в возрасте 16 лет или младше, за которыми наблюдали в течение 4,54 млн человеко-лет, риск рака шейки матки снизился на 80% (ОР 0,20; 95% ДИ 0,09–0,44; I² = 69%). В одном когортном исследовании, одном исследовании «случай — контроль», одном поперечном исследовании и трёх исследованиях — продолжениях РКИ в группах вакцинированных против ВПЧ случаев рака шейки матки не зарегистрировали. В восьми исследованиях по типу «до и после» внедрения вакцинации сообщалось о снижении заболеваемости раком шейки матки после начала вакцинации против ВПЧ, однако данные были представлены в форме, не позволявшей провести метаанализ.

Доказательства умеренной достоверности, полученные в 23 исследованиях, свидетельствовали о том, что вакцинация против ВПЧ снижает частоту цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3-й степени и более (CIN3+), включая 12 когортных исследований. В двух когортных исследованиях с участием 1,5 млн женщин, вакцинированных в возрасте 16 лет или младше, в отдалённом периоде частота CIN3+ снизилась на 74% (ОР 0,26; 95% ДИ 0,12–0,56; I² = 80%). В трёх исследованиях «случай — контроль», одном исследовании — продолжении РКИ и трёх поперечных исследованиях также сообщалось о снижении риска CIN3+ у вакцинированных. В одном поперечном исследовании различий риска CIN3+ не выявили. В трёх исследованиях по типу «до и после» внедрения вакцинации сообщалось о снижении частоты CIN3+ после начала вакцинации против ВПЧ.

Доказательства умеренной достоверности, полученные в 37 исследованиях, свидетельствовали о том, что вакцинация против ВПЧ снижает частоту CIN2+. В когортных исследованиях с участием женщин, вакцинированных в возрасте 16 лет или младше, снижение риска отмечалось в среднесрочной перспективе (ОР 0,59; 95% ДИ 0,54–0,65; два когортных исследования, 233 468 женщин; I² = 0%) и в отдалённой перспективе (ОР 0,38; 95% ДИ 0,31–0,45; пять когортных исследований, 6 455 176 женщин; I² = 64%).

Доказательства умеренной достоверности, полученные в 47 исследованиях, свидетельствовали о том, что вакцинация против ВПЧ снижает частоту аногенитальных бородавок. В когортных исследованиях со скорректированными оценками объединённые результаты показали снижение популяционных показателей аногенитальных бородавок на 47% в среднесрочной перспективе (ОР 0,53; 95% ДИ 0,37–0,77; четыре исследования, 6 430 295 женщин и 313 мужчин; I² = 98%) и на 53% в отдалённой перспективе (ОР 0,47; 95% ДИ 0,36–0,61; 13 исследований, 4,5 млн человеко-лет, а также 5 802 969 женщин и мужчин; I² = 99%). В 23 исследованиях по типу «до и после» внедрения вакцинации сообщалось о снижении заболеваемости аногенитальными бородавками после начала вакцинации против ВПЧ. В шести исследованиях различий заболеваемости аногенитальными бородавками не выявили.

Доказательства влияния вакцинации против ВПЧ на частоту аденокарциномы in situ (три исследования) и рака вульвы (пять исследований) имели очень низкую достоверность. Исследований популяционных показателей серьёзных нежелательных явлений после вакцинации против ВПЧ не выявлено.

Специфические нежелательные явления

В исследованиях различных типов вакцинация против ВПЧ не была связана с повышением риска синдрома постуральной ортостатической тахикардии, синдрома хронической усталости/миалгического энцефаломиелита, паралича, комплексного регионарного болевого синдрома, преждевременной недостаточности яичников, бесплодия или половой активности (доказательства умеренной достоверности). Имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи вакцинации против ВПЧ с повышением риска синдрома Гийена — Барре (доказательства низкой достоверности).2222222

Выводы авторов: В настоящее время имеются долгосрочные данные из разных стран и исследований различных типов, которые последовательно свидетельствуют о снижении риска развития CIN высокой степени и рака шейки матки у женщин, вакцинированных против ВПЧ в раннем подростковом возрасте. Вакцинация детей младшего подросткового возраста до начала половой жизни приносит большую пользу. Данные свидетельствуют о том, что вакцинация против ВПЧ не повышает риск наиболее распространённых нежелательных явлений, о которых сообщают в социальных сетях.