Длительная гормональная терапия у женщин в перименопаузе и постменопаузе

Введение: Гормональную терапию широко применяют для контроля симптомов менопаузы, а также для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции у женщин старшего возраста. Это обновлённая версия Кокрейновского систематического обзора, впервые опубликованного в 2005 году.

Цель: Оценить отдалённые эффекты длительного применения гормональной терапии (не менее одного года) на смертность, сердечно-сосудистые исходы, онкологические заболевания, болезни желчного пузыря, переломы и когнитивные функции у женщин в перименопаузе и постменопаузе.

Методы поиска: Для выявления исследований, включённых в обзор, мы провели поиск в специализированном реестре Кокрейновской группы по гинекологии и репродуктивной медицине, CENTRAL, MEDLINE, ещё трёх базах данных и двух реестрах клинических исследований; также проверили списки литературы, выполнили поиск цитирований и связались с авторами исследований. Последний поиск проведён 26 сентября 2024 года.

Критерии отбора: Мы включили рандомизированные двойные слепые исследования, в которых женщины в пери- или постменопаузе получали гормональную терапию либо плацебо не менее одного года. Включались различные формы эстрогенов, с гестагенами или без них. Основное внимание уделялось влиянию гормональной терапии на отдалённые клинические исходы, в том числе смертность, коронарные события и онкологические заболевания. Эффективность гормональной терапии при контроле симптомов менопаузы не входила в задачи этого обзора и оценивается в других Кокрейновских обзорах.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные. Для дихотомических исходов рассчитывали относительные риски (ОР), для количественных — разность средних (РС); приводили 95%-ные доверительные интервалы (ДИ). Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: В обзор включили 24 исследования, в том числе два новых для этого обновления; всего в них участвовали 45 660 женщин. Почти 70% данных получены в двух хорошо проведённых исследованиях: исследовании заместительной терапии эстрогенами/гестагенами у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (HERS 1998) и крупной многокомпонентной исследовательской программе «Инициатива по охране здоровья женщин» (WHI 1998), включавшей две группы гормональной терапии. В большинстве исследований участвовали американки в постменопаузе с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. Средний возраст участниц в большинстве исследований превышал 60 лет. Только одно включённое исследование было посвящено женщинам в перименопаузе. Полные результаты всех включённых исследований с доступными данными представлены в основном тексте обзора. Приведённые ниже результаты получены в WHI 1998, где группы комбинированной терапии и терапии только эстрогенами набирали одновременно, а женщин распределяли в соответствующее исследование в зависимости от наличия матки.

В одном исследовании с участием 16 608 женщин в постменопаузе с сохранённой маткой комбинированную непрерывную гормональную терапию (конъюгированные лошадиные эстрогены и медроксипрогестерона ацетат) сравнивали с плацебо; средняя продолжительность наблюдения составила 5,6 года. Согласно результатам этого исследования, комбинированная непрерывная гормональная терапия, вероятно, практически не влияет на риск коронарных событий (ОР 1,17; 95% ДИ 0,95–1,44; доказательства умеренной достоверности). Она может повышать риск инсульта (ОР 1,39; 95% ДИ 1,09–2,09; доказательства низкой достоверности) и венозной тромбоэмболии (ОР 2,03; 95% ДИ 1,55–6,64; доказательства низкой достоверности). По сравнению с плацебо комбинированная непрерывная гормональная терапия, вероятно, повышает риск рака молочной железы (ОР 1,27; 95% ДИ 1,03–1,56; доказательства умеренной достоверности) и, вероятно, практически не влияет на риск рака лёгкого (ОР 1,06; 95% ДИ 0,77–1,46; доказательства умеренной достоверности). Она может повышать риск заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения (ОР 1,64; 95% ДИ 1,30–2,06; 14 203 участницы; доказательства низкой достоверности), и, вероятно, снижает риск всех клинических переломов (ОР 0,78; 95% ДИ 0,71–0,86; доказательства умеренной достоверности).

В одном исследовании с участием 10 739 женщин в постменопаузе после гистерэктомии гормональную терапию только эстрогенами (конъюгированные лошадиные эстрогены) сравнивали с плацебо; средняя продолжительность наблюдения составила семь лет. Согласно результатам этого исследования, гормональная терапия только эстрогенами, вероятно, практически не влияет на риск коронарных событий (ОР 0,94; 95% ДИ 0,78–1,13), венозной тромбоэмболии (ОР 1,32; 95% ДИ 1,00–1,74) и рака молочной железы (ОР 0,79; 95% ДИ 0,61–1,01); доказательства по всем трём исходам имеют умеренную достоверность. Она может практически не влиять на риск рака лёгкого (ОР 1,04; 95% ДИ 0,73–1,48; доказательства низкой достоверности). Гормональная терапия только эстрогенами, вероятно, повышает риск инсульта (ОР 1,33; 95% ДИ 1,06–1,67) и заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения (ОР 1,78; 95% ДИ 1,42–2,24), и, вероятно, снижает риск всех клинических переломов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,65–0,80); доказательства по всем трём исходам имеют умеренную достоверность.

Для большинства включённых исследований риск систематической ошибки по большинству доменов оценён как низкий. Достоверность доказательств по основным сравнениям в целом была умеренной. Главное ограничение состоит в том, что исходно только около 30% участниц были в возрасте от 50 до 59 лет — именно в этой возрастной группе женщины наиболее вероятно рассматривают гормональную терапию для контроля вазомоторных симптомов.

Выводы авторов: Длительное наблюдение за женщинами, получавшими гормональную терапию, указывает на различия в профилях риска комбинированной терапии и терапии только эстрогенами. Терапия только эстрогенами, вероятно, практически не влияет на риск коронарных событий, но повышает риск инсульта и заболеваний желчного пузыря. Она, вероятно, практически не влияет на риск рака молочной железы и снижает риск всех переломов. Комбинированная гормональная терапия может повышать риск тромбоэмболии и, вероятно, повышает риск рака молочной железы. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью: они основаны на одном исследовании пероральной гормональной терапии, риски которой могут не соответствовать рискам препаратов, применяемых в современной клинической практике.