Парадокс ожирения: переоценка данных многоцентровой когорты пациентов на гемодиализе в Румынии

Введение: Парадокс ожирения у пациентов, получающих поддерживающий гемодиализ (ПГД), — более высокая выживаемость пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения — остаётся предметом дискуссий, хотя во многих опубликованных работах более высокий индекс массы тела (ИМТ) рассматривается как защитный фактор. Данные из Восточной Европы, особенно по пожилым пациентам на гемодиализе, ограничены. Цель исследования — описать распределение пациентов по массе тела и кардиометаболическим сопутствующим заболеваниям, а также оценить связь категорий ИМТ со смертностью от всех причин в многоцентровой когорте пациентов на гемодиализе в Румынии.

Методы: Проведено ретроспективное когортное исследование с участием 679 пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ТХБП), получавших поддерживающий гемодиализ в восьми центрах Румынии. Все пациенты проходили гемодиализ три раза в неделю (не менее 4 ч за сеанс) с использованием высокопоточных диализаторов. Исходные демографические, клинические, лабораторные и эхокардиографические данные извлекали из медицинской документации диализных центров. Выживаемость в группах ИМТ оценивали с помощью кривых Каплана—Майера и логрангового критерия. Отношения рисков (ОР) смерти от всех причин рассчитывали с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса, приняв нормальную массу тела за референтную категорию. В многофакторных моделях последовательно учитывали возраст, пол, длительность диализного лечения, сахарный диабет, основные сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания и факторы, связанные с ТХБП, включая показатели анемии и маркеры минерально-костных нарушений при хронической болезни почек (ХБП-МКН).

Результаты: В исследование включили 679 пациентов на гемодиализе (средний возраст — 57,2 ± 12,9 года; мужчины — 59,1%); нормальную массу тела имели 52,7% пациентов, избыточную — 28,9%, ожирение — 18,4%. За период наблюдения умерли 360 пациентов (53,0%); нескорректированная смертность была сходной во всех группах ИМТ: 51,7% при нормальной массе тела, 55,1% при избыточной и 53,6% при ожирении (p > 0,05). В однофакторном анализе Кокса с повышенной смертностью были связаны старший возраст, ожирение, гипоальбуминемия, повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), гиперфосфатемия, заболевания периферических и мозговых сосудов, сахарный диабет, недостаточная эффективность диализа (eKt/V < 1,2) и меньший объём ультрафильтрации; сохранённая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≥ 50%) была защитным фактором. В многофакторном анализе независимыми предикторами смертности оказались старший возраст (ОР 1,042 на каждый год; p < 0,001), ожирение (ОР 1,411; p = 0,045), повышенный уровень СРБ (ОР 1,781; p < 0,001), сахарный диабет (ОР 1,775; p < 0,001) и недостаточная доза диализа (eKt/V < 1,2; ОР 1,343; p = 0,029). Сохранённая ФВ ЛЖ оставалась защитным фактором (ОР 0,665; p = 0,013). По данным анализа Каплана—Майера, с увеличением ИМТ выживаемость значимо снижалась: медиана выживаемости составляла 7,56 года при нормальной массе тела, 4,56 года при избыточной массе и 3,92 года при ожирении (логранговый критерий, p < 0,05).

Выводы: В многоцентровой когорте пациентов на гемодиализе в Румынии ожирение, определённое по ИМТ, было связано с повышением смертности от всех причин, тогда как избыточная масса тела не обеспечивала явного преимущества по выживаемости по сравнению с нормальной. Эти результаты ставят под сомнение классический парадокс ожирения при гемодиализе и требуют осторожной интерпретации повышенного ИМТ.