Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению геморроя: экспертный обзор

Описание: Геморрой — распространённая проблема, диагностика и лечение которой могут быть затруднены. Гастроэнтерологи могут оказать таким пациентам существенную помощь. Цель этого экспертного обзора Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) — представить рекомендации по оптимальной практике (BPA) в диагностике и лечении геморроидальной болезни.

Методы: Обзор подготовлен по поручению и одобрен Комитетом по обновлению клинической практики Института AGA (CPUC) и Руководящим советом AGA, чтобы своевременно предоставить рекомендации по теме, имеющей большое клиническое значение для членов ассоциации. Обзор прошёл внутреннее рецензирование CPUC и внешнее рецензирование в соответствии со стандартными процедурами журнала Clinical Gastroenterology and Hepatology. Рекомендации BPA основаны на обзоре опубликованной литературы и экспертном мнении. Поскольку систематический обзор не проводился, рекомендации не имеют формальных оценок качества доказательств или силы представленных положений.

Рекомендации по оптимальной практике:

1. Диагностика и лечение геморроя относятся к компетенции гастроэнтеролога. Диагноз и степень геморроя легко установить на основании анамнеза и осмотра пациента. Симптомы геморроя включают кровотечение, зуд, дискомфорт и/или выпадение узлов. Значительную боль геморрой вызывает только при остром тромбозе. Резкая боль при дефекации, вероятнее всего, обусловлена анальной трещиной.

2. При симптомном геморрое разумно в первую очередь рекомендовать изменение питания и образа жизни: увеличить потребление пищевых волокон, избегать натуживания и длительного пребывания в туалете. Сидячие ванночки часто рекомендуют для уменьшения симптомов, однако научных данных об их эффективности мало.

3. Для лечения симптомного геморроя можно применять местные средства, включая анестетики, вяжущие средства (гамамелис), кортикостероиды и вазоактивные препараты, однако данные об их эффективности ограниченны. Местные стероиды не следует применять дольше 2 недель подряд.

4. По возможности каждому новому пациенту с подозрением на геморрой до начала лечения следует выполнить аноскопию, чтобы подтвердить диагноз.

5. Лигирование геморроидальных узлов и инфракрасная коагуляция безопасны, эффективны и легко выполняются амбулаторно. В краткосрочной перспективе инфракрасная коагуляция и лигирование латексными кольцами дают сходные результаты. Лигирование латексными кольцами обеспечивает более длительный эффект при выпадении узлов и рецидивирующем кровотечении. При геморрое I–III степени до хирургической геморроидэктомии следует применять лигирование или инфракрасную коагуляцию.

6. При получении информированного согласия на лечение геморроя пациента необходимо предупредить о небольшой вероятности тазового сепсиса как осложнения. Пациенту следует объяснить риск и сообщить, что при необходимости нужно немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для обследования.

7. У пациентов с активной болезнью Крона или язвенным колитом лечение геморроя следует отложить до достижения полной ремиссии.

8. Геморрой возникает во время беременности не более чем у двух третей женщин. Обычно лечение должно быть консервативным и включать пищевые волокна, лечение запора и местные мази. Если симптомы сохраняются после родов или женщина планирует следующую беременность, можно рассмотреть стандартное лечение, например лигирование или инфракрасную коагуляцию.

9. Острый тромбоз геморроидальных узлов часто сопровождается чрезвычайно сильной болью. Оптимальное лечение — хирургическое вскрытие и дренирование.

10. Пациентам с внутренним геморроем III степени, у которых лигирование оказалось неэффективным или имеются сопутствующие наружные узлы, следует предложить консультацию хирурга. Крупные кожные складки можно удалить без геморроидэктомии, если они не связаны со значительным геморроем. При внутреннем геморрое IV степени необходима хирургическая геморроидэктомия.

11. Пациентам с циррозом и геморроем необходимо проводить тщательный осмотр, чтобы не принять геморрой за ректальные варикозно расширенные вены. Геморрой у пациентов с циррозом можно лечить лигированием или инфракрасной коагуляцией. При выраженной коагулопатии предпочтительна инфракрасная коагуляция. Сопутствующая портальная гипертензия не должна менять этот подход. Для большинства врачей выраженная коагулопатия — это число тромбоцитов менее 50 000/мкл или международное нормализованное отношение выше 2,0. Наличие сопутствующей портальной гипертензии не должно менять этот подход.