Метотрексат при внематочной беременности с относительными противопоказаниями: кому показано лечение?

Цель: Оценить эффективность терапии метотрексатом (МТ) и выявить клинические и лабораторные предикторы неэффективности лечения, особенно в случаях с относительными противопоказаниями.

Материалы и методы: В ретроспективное когортное исследование включили 225 гемодинамически стабильных пациенток с внематочной беременностью, получавших метотрексат с января 2019 года по декабрь 2024 года в университетском госпитале третичного уровня. Относительными противопоказаниями считали наличие одного или более следующих признаков: β-ХГЧ ≥5000 МЕ/л, размер эктопического образования ≥4 см, сердцебиение эмбриона или свободная жидкость в малом тазу ≥5 см. Эти критерии выполнялись у 58 пациенток; у 167 пациенток имелись показания к терапии метотрексатом. Все пациентки получили однократную внутримышечную дозу метотрексата по протоколу (50 мг/mon в 0-й день); уровень β-ХГЧ в сыворотке определяли в 0-й, 4-й и 7-й дни. Успешным считали лечение, при котором уровень β-ХГЧ снижался до <5 мМЕ/мл без хирургического вмешательства. Предикторы неэффективности лечения анализировали методом логистической регрессии. На основании выявленных независимых предикторов разработали предварительную балльную модель для оценки риска.²

Результаты: Общая эффективность терапии метотрексатом составила 85,8%. В группе с показаниями к лечению эффективность была значительно выше, чем в группе с относительными противопоказаниями: 92,8 и 65,5% соответственно. В последней группе неэффективность лечения была достоверно связана с более высоким исходным уровнем β-ХГЧ и наличием свободной жидкости ≥5 см в дугласовом пространстве. Многофакторный анализ выявил достоверную связь этих факторов с неэффективностью терапии метотрексатом: β-ХГЧ — отношение шансов 7,44; p<0,001, свободная жидкость — отношение шансов 4,10; p=0,022. Другие параметры, включая сердцебиение эмбриона, наличие желточного мешка, размер придаткового образования и возраст пациентки, в этой модели значимой связи не продемонстрировали. Медиана времени до хирургического вмешательства в случаях неэффективности лечения составила 7 дней.

Выводы: Однократное введение метотрексата остаётся безопасным и эффективным вариантом лечения для тщательно отобранных пациенток с внематочной беременностью и относительными противопоказаниями; эффективность составляет 65,5%. Высокий исходный уровень β-ХГЧ и наличие свободной жидкости в малом тазу могут служить предикторами неэффективности лечения, но не исключают медикаментозную терапию при обеспечении тщательного наблюдения. Предложенную балльную систему следует рассматривать как исследовательскую; до внедрения в клиническую практику она требует внешней валидации. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для подтверждения полученных результатов и более точного определения кандидаток для терапии метотрексатом в случаях высокого риска.