Фармакотерапия вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе: обзор кальцимиметиков, аналогов витамина D и фосфатсвязывающих препаратов

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — распространённое осложнение терминальной стадии хронической болезни почек, обусловленное задержкой фосфата, дефицитом витамина D, гипокальциемией и нарушением регуляции кальций-чувствительного рецептора. Несмотря на международные рекомендации, достижение оптимального контроля биохимических показателей в реальной клинической практике остаётся сложной задачей. В этом обзоре обобщены современные данные о фармакотерапии ВГПТ у пациентов на диализе; особое внимание уделено недостаточно изученной популяции Ближнего Востока и стран Совета сотрудничества арабских государств Персидского залива (GCC). Для обзора проведён поиск в PubMed и Scopus; отобраны оригинальные клинические исследования, рандомизированные контролируемые исследования и обсервационные когортные исследования кальцимиметиков, аналогов витамина D и фосфатсвязывающих препаратов у пациентов на диализе с ВГПТ. Всего включено 22 исследования. Кальцимиметики, прежде всего цинакальцет, снижают концентрацию паратиреоидного гормона (ПТГ) у пациентов на гемодиализе примерно на 43%, не повышая концентрацию кальция в сыворотке крови; однако гипокальциемия и нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта ограничивают переносимость. Этелкальцетид для внутривенного введения сильнее подавляет секрецию ПТГ и лучше переносится со стороны желудочно-кишечного тракта. Введение препарата под наблюдением через диализный контур позволяет избежать проблем с соблюдением режима приёма пероральных препаратов. В крупном исследовании устойчивое снижение ПТГ не сопровождалось снижением смертности. Аналоги витамина D подавляют транскрипцию гена ПТГ, но имеют узкое терапевтическое окно и повышают риск гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Фосфатсвязывающие препараты воздействуют на основной фактор, запускающий ВГПТ. Нефосфорсодержащие препараты, например севеламер, обладают сердечно-сосудистыми преимуществами, однако большое количество таблеток затрудняет соблюдение режима лечения: частота несоблюдения составляет 22–74%. Новые препараты, включая тенапанор, дополняют терапию за счёт другого механизма снижения фосфатемии и существенно меньшего количества таблеток. Комбинированная терапия позволяет снизить дозы отдельных препаратов, сохраняя оптимальные биохимические показатели. Данные о пациентах на диализе из стран Ближнего Востока и GCC практически отсутствуют. Фармакотерапия ВГПТ требует индивидуального подбора комбинированной терапии с учётом рекомендаций. В странах GCC сохраняется существенный дефицит данных: преобладание диабетической нефропатии, эндемичный дефицит витамина D и менее широкое применение кальцимиметиков могут ограничивать применимость результатов имеющихся исследований. Необходимы исследования, проведённые в регионе.