Ограниченная способность С-реактивного белка различать вирусную коинфекцию и тяжесть респираторного заболевания у детей, обследованных в отделении неотложной помощи по поводу острого респираторного заболевания

Введение: С-реактивный белок (СРБ) часто определяют у детей, обращающихся за неотложной медицинской помощью по поводу острого респираторного заболевания, а мультиплексная полимеразная цепная реакция (ПЦР) образцов из дыхательных путей нередко выявляет более одного возбудителя за одно обращение. Неизвестно, позволяет ли СРБ различать моно- и полиовирусную инфекцию или улучшает прогнозирование течения острого респираторного заболевания.

Цель: Оценить, различается ли уровень СРБ между возрастными группами в зависимости от наличия вирусной коинфекции и повышает ли СРБ дискриминационную способность модели сверх клинических переменных при прогнозировании необходимости расширенной респираторной поддержки с учётом смещения отбора, вероятной бактериальной коинфекции, повторных обращений и чрезмерной корректировки.

Методы: Ретроспективное когортное исследование на уровне обращений включало 17 089 обращений детей с острым респираторным заболеванием, которым в отделении неотложной помощи выполняли мультиплексную ПЦР дыхательных образцов в период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2025 года. Участие в исследовании не ограничивали случаями с выявленным возбудителем по результатам ПЦР. Аналитическую когорту составили обращения с определённым уровнем СРБ (n = 4 946) из 17 089 обращений в отделение неотложной помощи. Обращения с выполненным и невыполненным анализом на СРБ сравнивали с использованием стандартизированных разностей средних. Обращения по поводу моно- и полиовирусной инфекции сравнивали в целом, для каждого вируса, в возрастных группах (менее 6 месяцев, 6–23 месяца, 2–5 лет, 6–12 лет и 13–17 лет), а также в зависимости от места лечения после обращения. Выполняли анализы чувствительности: (а) с исключением обращений без вероятной бактериальной коинфекции (без сепсиса, пневмонии и применения антибиотиков); (б) с включением только одного обращения на пациента; (в) с повторной оценкой логистических моделей без потенциальных медиаторов. Для прогнозирования необходимости расширенной респираторной поддержки использовали многомерную логистическую регрессию с экономной спецификацией (возраст, пол, недоношенность, исходная SpO2, СРБ и вирусологические характеристики); модель с включением тяжести состояния представлена только в анализе чувствительности, поскольку тяжесть частично определяется исходом. Дискриминационную способность оценивали по площади под ROC-кривой (AUC) с 95%-ными доверительными интервалами, рассчитанными методом бутстрепа; для пороговых значений СРБ оценивали чувствительность, специфичность и положительное отношение правдоподобия (LR). Для контроля множественных сравнений использовали метод Бенджамини—Хохберга с контролем ложной доли открытий.

Результаты: По сравнению с обращениями без исследования СРБ пациенты, которым этот анализ выполняли, были тяжелее: госпитализация в педиатрическое отделение — 74,0% против 36,3% (SMD 0,82); пневмония — 23,4% против 9,6% (SMD 0,38); применение антибиотиков — 59,5% против 20,9% (SMD 0,86); госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации — 45,1% против 28,5% (SMD 0,35). Доля положительных результатов на RV/EV среди обращений с исследованием СРБ была ниже (30,7% против 41,4%; SMD −0,23). В когорте пациентов с определённым уровнем СРБ у 3 037 (61,4%) имелись критерии вероятной бактериальной коинфекции. После исключения вероятной бактериальной коинфекции статистически значимое различие уровня СРБ между моно- и коинфекцией сохранялось только для RSV (3,0 против 5,2 мг/л; p = 0,005). Для RSV, распространённых коронавирусов, аденовируса и SARS-CoV-2 выявлено статистически значимое взаимодействие возраста и коинфекции по логарифмированному уровню СРБ (во всех случаях p менее 0,05). Связь между коинфекцией и уровнем СРБ наблюдалась преимущественно у пациентов, лечение которых ограничилось отделением неотложной помощи (p = 0,008), и отсутствовала среди госпитализированных в педиатрическое отделение (p = 0,30) или отделение интенсивной терапии и реанимации (p = 0,58). Сам по себе СРБ не позволял различать пациентов по необходимости расширенной респираторной поддержки (AUC 0,483); клиническая модель достигала AUC 0,75, и добавление СРБ этот показатель не улучшало (AUC 0,75). В экономной модели отношение шансов при увеличении СРБ на 10 мг/л составило 1,013 (95% ДИ 1,001–1,026; p = 0,036), а при ограничении анализа одним обращением на пациента — 1,000 (95% ДИ 0,983–1,018; p = 0,96).

Выводы: СРБ преимущественно определяют у пациентов, которые уже выглядят более тяжёлыми. После учёта вероятной бактериальной инфекции СРБ ненадёжно различает моно- и полиовирусное острое респираторное заболевание, за исключением RSV у детей младшего возраста, и не обеспечивает клинически значимого прироста дискриминационной способности по сравнению с простыми клиническими переменными при прогнозировании необходимости расширенной респираторной поддержки.