Проблемы и прогресс в использовании хирургического лечения эпилепсии: 25 лет спустя

С момента публикации первого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), доказавшего превосходство хирургического лечения над продолжением терапии противосудорожными препаратами при фармакорезистентной эпилепсии височной доли, прошло более 25 лет. Почти столько же времени прошло с момента выхода совместных практических рекомендаций, согласно которым подходящих кандидатов необходимо направлять в специализированный центр для обследования; впоследствии это положение было распространено консенсусом на всех пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Несмотря на доказательства класса I и действующие рекомендации, хирургическое лечение эпилепсии остаётся одним из наиболее редко применяемых эффективных методов в медицине: направление получают менее 1% потенциально подходящих пациентов, а направленные попадают в специализированный центр в среднем лишь через два десятилетия после начала приступов. В этом критическом обзоре, основанном преимущественно на данных из США и дополненном специальной оценкой мировой ситуации, рассматриваются распространённость и бремя фармакорезистентной эпилепсии, основополагающие доказательства и история разработки рекомендаций, а также масштабы, закономерности и причины сохраняющегося недостаточного использования хирургического лечения. Отдельно обсуждаются оказание помощи детям и различия, связанные с расовой принадлежностью, страховым покрытием и географическим положением. Затем приводятся основания для оптимизма. Кандидатура на хирургическое лечение существенно расширилась благодаря минимально инвазивным методам мониторинга — стереоэлектроэнцефалографии — и лечения, включая лазерную интерстициальную термотерапию и нейромодуляцию; показания также расширились и теперь включают отдельные формы генерализованной и мультифокальной эпилепсии благодаря таламической нейромодуляции. Современные рекомендации Международной противоэпилептической лиги (ILAE) идут ещё дальше и рекомендуют направление в специализированный центр даже отдельных пациентов, у которых на фоне медикаментозной терапии отсутствуют приступы, но имеется хирургически доступное поражение. Вместе с тем есть и повод для обеспокоенности: широкое внедрение минимально инвазивных методов не должно заслонять резекционную и дисконнективную хирургию, которые остаются единственными потенциально излечивающими методами, эффективность которых подтверждена РКИ. Авторы приходят к выводу, что спустя 25 лет недостаточное использование хирургического лечения остаётся серьёзной и отчасти устранимой проблемой, и предлагают меры по сокращению разрыва в доступе к хирургической помощи.