Диссеминированный туберкулёз с поражением глаз после 12 лет терапии ингибитором ФНО-α

Введение: Туберкулёз глаз — редкое, но потенциально угрожающее зрению проявление инфекции Mycobacterium tuberculosis; у иммунокомпрометированных пациентов его особенно трудно диагностировать. Расширение применения ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) существенно повысило риск реактивации туберкулёза, которая нередко сопровождается диссеминацией или внелёгочным поражением даже при отрицательных результатах исходного скрининга.

Описание клинического случая: У 52-летней женщины с ревматоидным артритом, длительно получавшей адалимумаб и метотрексат, через 12 лет терапии ингибитором ФНО развился диссеминированный туберкулёз с поражением лёгких, селезёнки и глаз. Исходная кожная туберкулиновая проба была отрицательной, а тест высвобождения интерферона-γ дал неопределённый результат. Пациентка предъявляла жалобы на общие и респираторные симптомы. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены диффузные мелкоузелковые инфильтраты, соответствующие картине милиарного туберкулёза. Микробиологическое подтверждение получено при исследовании бронхоальвеолярного лаважа. Офтальмологическое обследование выявило двусторонние гранулёмы хориоидеи с субретинальным отёком, что позволило диагностировать туберкулёз глаз. Начатую стандартную противотуберкулёзную терапию пришлось изменить из-за лекарственного поражения печени. После начала противомикробного лечения добавили системные глюкокортикостероиды, дозу которых постепенно снижали. Состояние пациентки постепенно улучшалось клинически, рентгенологически и офтальмологически; гранулёмы хориоидеи постепенно регрессировали.

Обсуждение: Этот клинический случай подчёркивает, что при длительной терапии ингибиторами ФНО сохраняется риск реактивации туберкулёза, и демонстрирует ограничения существующих методов скрининга у пациентов с иммуносупрессией. Диагностика туберкулёза глаз требует комплексной оценки системных проявлений, клинических данных и результатов визуализирующих исследований. В данном случае окончательный диагноз был обоснован микробиологически подтверждённым диссеминированным туберкулёзом и характерными двусторонними гранулёмами хориоидеи. Лечение включает незамедлительное назначение противотуберкулёзных препаратов, отмену иммуносупрессивной терапии и осторожное применение дополнительных глюкокортикостероидов. Необходимо длительное наблюдение из-за риска сохранения очагов и позднего рецидива. В отдельных случаях возможно возобновление биологической терапии после тщательной оценки рисков.

Выводы: Туберкулёз необходимо включать в дифференциальный диагноз у пациентов, получающих биологическую терапию и имеющих соответствующие системные или глазные проявления, даже после длительного лечения и при отрицательном исходном скрининге. Для диагностики и лечения туберкулёза глаз у таких пациентов необходимо тесное междисциплинарное взаимодействие.