Сравнительная безопасность и эффективность пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом в анамнезе: систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых клинических исследований

Введение: Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) и ишемическим инсультом в анамнезе относятся к группе высокого риска: у них конкурируют риски повторной тромбоэмболии и геморрагических осложнений. Несмотря на то что для профилактики инсульта при ФП прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) рекомендуются вместо антагонистов витамина K, ни в одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании не сравнивали отдельные ПОАК между собой у этой категории пациентов.

Методы: Проведены систематический обзор и частотный сетевой метаанализ со случайными эффектами рандомизированных контролируемых клинических исследований с участием пациентов с ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. Поиск в базах MEDLINE, Scopus и ClinicalTrials.gov проводили с момента их создания по май 2026 года. Первичной конечной точкой был любой инсульт. Вторичными конечными точками были ишемический инсульт, геморрагический инсульт, крупное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние, сердечно-сосудистая смертность и смертность от всех причин. Эффекты лечения выражали отношениями рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ).

Результаты: Сеть доказательств включала 6 исследований (18 395 пациентов) и имела звездообразную структуру. Данные по каждому ПОАК были получены из одного исследования, в котором препарат сравнивали с варфарином; в двух исследованиях препаратом сравнения была ацетилсалициловая кислота. Все сравнения ПОАК между собой были непрямыми. По результатам сетевого метаанализа только апиксабан по сравнению с варфарином значимо снижал риск любого инсульта (ОР 0,72; 95% ДИ 0,53–0,97) и крупных кровотечений (ОР 0,73; 95% ДИ 0,54–0,99). Дабигатран, апиксабан и эдоксабан значимо снижали риск геморрагического инсульта и внутричерепного кровоизлияния по сравнению с варфарином, тогда как для ривароксабана значимого снижения ни по одному исходу, связанному с кровотечениями, не выявлено. Только применение эдоксабана было связано со значимым снижением сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,79; 95% ДИ 0,65–0,97) и смертности от всех причин (ОР 0,84; 95% ДИ 0,72–0,99). По результатам только непрямых сравнений различий между отдельными ПОАК не выявлено.

Выводы: У пациентов с ФП и ишемическим инсультом в анамнезе отдельные ПОАК снижали риск внутричерепных и системных кровотечений по сравнению с варфарином, однако эффект различался между препаратами. Только апиксабан значимо снижал риск любого инсульта и крупных кровотечений по сравнению с варфарином; установить различия между отдельными ПОАК не удалось из-за небольшого числа исследований.

Регистрация: URL: https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/; уникальный идентификатор: CRD420261404062.