Спайки: профилактические стратегии

Спайки после 67–93% операций на органах брюшной полости представляют собой серьезную клиническую проблему, приводя к кишечной непроходимости, бесплодию и болевому синдрому и обусловливая значительные экономические затраты. Масштаб и тяжесть этой проблемы ранее недооценивались. Более того, попытки предотвратить или уменьшить спайкообразование в значительной степени были безуспешными из-за эмпирического характера подходов, отсутствия хороших прогностических животных моделей и биохимической сложности адгезиогенеза. Две основные стратегии профилактики или уменьшения спаек — это оптимизация хирургической техники и применение адъювантов. Изменения техники, которые должны внедрить все хирурги, включают минимизацию инвазивности операции, минимизацию хирургической травмы, например ишемии, возникающей при наложении швов на брюшину, и предотвращение попадания в организм посторонних материалов, например крахмальной присыпки с перчаток. Однако с учетом спаекообразующей природы восстановления брюшины одного лишь совершенствования хирургической техники достаточно, чтобы снизить, но не предотвратить образование спаек. Необходима адъювантная терапия. Адъюванты делятся на две основные категории: лекарственные средства и барьеры. Нестероидные противовоспалительные препараты продемонстрировали сомнительную клиническую эффективность, возможно, из-за трудностей доставки препарата. Кортикостероиды, отдельно или в сочетании с антигистаминными средствами, также показали неоднозначные клинические результаты и могут вызывать иммуносупрессию и замедлять заживление ран. В эксперименте фибринолитики, такие как тканевый активатор плазминогена (tPA), при системном или внутрибрюшинном введении показали противоречивые результаты и геморрагические осложнения. Однако в последнее время tPA, нанесенный местно в геле карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ), оказался эффективным в уменьшении и профилактике спаек у кроликов. Фосфатидилхолин при внутрибрюшинном или пероральном применении также показал обнадеживающие результаты в исследованиях на животных. Барьеры, разделяющие травмированные поверхности в критические первые 5–7 дней реэпителизации брюшины, являются полезными адъювантами и включают макромолекулярные растворы и механические устройства. Декстран, макромолекулярный раствор, широко изучался, но не продемонстрировал стабильной клинической эффективности и в значительной степени был оставлен как противоспаечный барьер. Недавно разработанный раствор гиалуроновой кислоты в фосфатном буфере, применяемый интраоперационно для защиты поверхностей брюшины от непрямой хирургической травмы, эффективно и безопасно уменьшал спайки в крупном многоцентровом исследовании у женщин, перенесших гинекологическую лапаротомию. Три недавно разработанных механических барьера также продемонстрировали клинический прогресс в профилактике спаек. Биорезорбируемая мембрана, состоящая из гиалуроновой кислоты и КМЦ, получила регуляторное одобрение для клинического применения в общей и гинекологической хирургии после подтверждения эффективности и безопасности в уменьшении спаек. Барьер из вспененного политетрафторэтилена и еще один, созданный из окисленной регенерированной целлюлозы, в настоящее время доступны для применения в гинекологической хирургии. При продолжении исследований, как надеются авторы, станут доступны новые и более совершенные подходы к профилактике спайкообразования.