Связь концентрации фосфора в сыворотке крови и кальций-фосфорного произведения с риском смерти у пациентов на хроническом гемодиализе: национальное исследование

Повышенная концентрация фосфора в сыворотке крови закономерно сопровождает терминальную почечную недостаточность при отсутствии ограничения фосфатов в рационе или приёма фосфатсвязывающих препаратов. К последствиям гиперфосфатемии относятся развитие и прогрессирование вторичного гиперпаратиреоза, а также предрасположенность к метастатической кальцификации при повышенном произведении концентраций кальция и фосфора в сыворотке крови (Ca × PO4). Оба состояния могут вносить вклад в значительную заболеваемость и смертность пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Мы проанализировали распределение концентрации фосфора в сыворотке крови в двух крупных национальных случайных выборках пациентов, получающих гемодиализ не менее 1 года. Данные были получены в рамках двух специальных исследований Системы данных по заболеваниям почек США (USRDS): исследования адекватности с учётом состава пациентов (1990) и первого этапа исследования заболеваемости и смертности при диализе (1993). Описан относительный риск смерти в квинтилях концентрации фосфора в сыворотке крови с поправкой на возраст при развитии терминальной почечной недостаточности, расу, пол, курение, а также наличие сахарного диабета, синдрома приобретённого иммунодефицита и/или новообразования. Затем с помощью логистической регрессии описаны демографические характеристики, сопутствующие заболевания и лабораторные показатели, связанные с высокой концентрацией фосфора в сыворотке крови. В обеих выборках концентрация фосфора была сходной и в среднем составляла 6,2 мг/дл. У 10% пациентов она превышала 9 мг/дл, а не менее чем у 30% пациентов в каждой группе — 7 мг/дл. Скорректированный относительный риск смерти в зависимости от концентрации фосфора был неодинаков во всех квинтилях: при концентрации ниже 6,5 мг/дл он оставался постоянным, а выше этого уровня значительно возрастал. У пациентов с концентрацией фосфора более 6,5 мг/дл относительный риск смерти был на 27% выше, чем у пациентов с концентрацией 2,4–6,5 мг/дл. Эта связь сохранялась после статистической поправки на сопутствующие заболевания, фактически полученную дозу диализа, показатели питания и признаки несоблюдения рекомендаций. Многофакторный анализ факторов, предсказывающих концентрацию фосфора выше 6,5 мг/дл, выявил значимую связь с более молодым возрастом при развитии терминальной почечной недостаточности, женским полом, белой расой, сахарным диабетом, активным курением и более высокой концентрацией креатинина в сыворотке крови. Концентрация кальция в сыворотке крови не коррелировала с относительным риском смерти. Однако зависимость риска смерти от кальций-фосфорного произведения была сходной с таковой для одной лишь концентрации фосфора. В высшем квинтиле кальций-фосфорного произведения (>72 мг²/дл²) относительный риск смерти был на 34% выше, чем при значениях 42–52 мг²/дл². Относительный риск смерти возрастал при более высоких значениях логарифма концентрации паратиреоидного гормона (PTH), однако риск, связанный с гиперфосфатемией, не зависел от PTH. Мы заключаем, что у значительной доли пациентов, получающих гемодиализ не менее 1 года, концентрация фосфора в сыворотке крови превышает 6,5 мг/дл, что связано с повышенным риском смерти. Эта связь не зависит от PTH. Механизм повышения риска смерти неизвестен, но может быть связан с аномально высоким кальций-фосфорным произведением. Хотя механизмы этой связи окончательно не установлены, результаты исследования подтверждают необходимость активного контроля гиперфосфатемии для повышения выживаемости пациентов.