Половые гормоны и головная боль

Нормальный жизненный цикл женщины включает несколько этапов, связанных с изменением гормонального фона: менархе, беременность, применение контрацептивов, менопаузу и заместительную терапию половыми гормонами. Менархе знаменует начало менструаций и циклических колебаний уровня гормонов. При беременности уровень половых гормонов постепенно повышается без циклических колебаний, а при менопаузе — снижается. Гормональная контрацепция в репродуктивном возрасте и заместительная гормональная терапия при менопаузе — это лечебные вмешательства, изменяющие уровень половых гормонов и характер их циклических колебаний. Эти события и вмешательства могут влиять на распространённость и интенсивность головной боли. Менструальный цикл обусловлен согласованной последовательностью взаимодействий между гипоталамусом, гипофизом, яичниками и эндометрием; половые гормоны на каждом уровне выполняют регулирующие и эффекторные функции. Эстрогены и прогестины оказывают выраженное влияние на центральные серотонинергические и опиоидные нейроны, изменяя их активность и плотность рецепторов. Основным триггером менструально-ассоциированной мигрени (ММ), по-видимому, служит снижение уровня эстрогена, а не длительное сохранение его высокого или низкого уровня. Однако изменение стабильно поддерживаемого уровня эстрогена при беременности (повышение) и менопаузе (снижение), по-видимому, также влияет на головную боль. Головная боль, связанная с применением пероральных контрацептивов (ПК) или заместительной гормональной терапией при менопаузе, может отчасти быть обусловлена периодическим прекращением приёма пероральных препаратов половых гормонов. Лечение мигрени, связанной с изменениями уровня половых гормонов, нередко затруднено, и пациентки часто оказываются резистентными к терапии. Опираясь на имеющиеся данные о патофизиологии мигрени, мы попытались предложить обоснованный подход к лечению головной боли, связанной с менструацией, менопаузой и применением ПК, с использованием препаратов для купирования приступов и профилактической терапии, а также гормональных вмешательств. Существует значительный объём данных о связи между женскими половыми гормонами — эстрогеном и прогестероном — и мигренью (Silberstein and Merriam, 1997; Lipton and Stewart, 1993; Epstein et al., 1975; Goldstein and Chen, 1982; Selby and Lance, 1960). Хотя у детей до полового созревания различий между полами не выявлено и мигрень встречается с одинаковой частотой у 4% мальчиков и девочек (Goldstein and Chen, 1982; Waters and O'Connor, 1971), у взрослых женщин она встречается чаще, чем у мужчин: 18% против 6% (Lipton and Stewart, 1993). Мигрень чаще всего начинается во втором десятилетии жизни, а пик заболеваемости приходится на подростковый возраст (Selby and Lance, 1960; Epstein et al., 1975). У 33% женщин с ММ заболевание начинается с менархе (Epstein et al., 1975). У многих женщин с мигренью приступы ММ возникают преимущественно во время менструации, а у некоторых — исключительно в этот период (истинная менструальная мигрень; Epstein et al., 1975). Менструальная мигрень может сопровождаться другими соматическими симптомами, возникающими до менструации и нередко сохраняющимися во время неё: тошнотой, болью в спине, болезненностью молочных желёз и спазмами. Подобно этим симптомам, она, по-видимому, обусловлена снижением уровня половых гормонов (Silberstein and Merriam, 1997; American Psychiatric Association, 1994). Кроме того, предменструальная мигрень может сочетаться с предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР), также называемым «предменструальным синдромом» (ПМС). Это расстройство отличается от физических симптомов перименструального периода и, вероятно, напрямую не обусловлено снижением уровня прогестерона (Mortola, 1998). Мигрень, возникающая во время менструации, а не до неё, обычно не связана с ПМС (Silberstein and Merriam, 1997). В первом триместре беременности мигрень может усиливаться; хотя в последние два триместра у многих женщин головная боль прекращается, у 25% течение мигрени не меняется (Silberstein, 1997). При беременности ММ обычно ослабевает, возможно, вследствие стабильно высокого уровня эстрогена (Silberstein, 1997). Заместительная терапия эстрогенами может усиливать мигрень, а пероральные контрацептивы — менять её характер и частоту.