Индивидуальный подбор низкодозированных пероральных контрацептивов. Фармакологические принципы и практические показания к применению

Пероральные контрацептивы стали революционным достижением последних 40 лет. Однако в Италии их применяют значительно реже, чем в других странах. Причины этого варьируют от религиозных представлений и обычаев до недостатка информации и распространения негативного опыта из уст в уста. Пероральные контрацептивы часто используют для коррекции нарушений менструального цикла, что приводит к неудовлетворительным результатам и побочным эффектам. Последние достижения в области гормональной контрацепции позволили существенно снизить дозы препаратов и частоту побочных эффектов.

Низкодозированные препараты содержат минимальные дозы гестагенов и эстрогенов и обеспечивают хороший контроль менструального цикла. Снижение концентрации этинилэстрадиола уменьшило частоту системных побочных эффектов, таких как задержка жидкости, отёки и нагрубание молочных желёз. Однако низкая доза эстрогена при длительном применении может быть связана с межменструальными кровянистыми выделениями, гипоменореей или аменореей, а также с диспареунией вследствие снижения трофики влагалища; это может побуждать женщин прекращать приём препарата.

Следует также учитывать, что в составе пероральных контрацептивов используется только один тип эстрогена, хотя и в разных дозах, тогда как гестагенный компонент может различаться и во многих случаях служит причиной распространённых побочных эффектов. Поэтому при выборе гестагена необходимо учитывать не только его действие на эндометрий в сочетании с эстрогеном, но и возможную остаточную андрогенную активность, которая может неблагоприятно влиять на метаболические показатели. Добавление гестагена, особенно производного андрогенов, ослабляет благоприятное метаболическое действие эстрогена.

Недавно были представлены два новых монофазных пероральных контрацептива. Они содержат 30 мкг (Yasmin) или 20 мкг (Yasminelle) этинилэстрадиола и новый гестаген дроспиренон — производное спиролактона с антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, сходной с таковой эндогенного прогестерона. Подобно прогестерону, молекула дроспиренона является антагонистом альдостерона и обладает натрийуретическим действием, противодействующим задержке натрия под влиянием этинилэстрадиола. Поэтому дроспиренон может способствовать профилактике задержки жидкости, увеличения массы тела и артериальной гипертензии, часто связанных с применением пероральных контрацептивов. В недавних сравнительных исследованиях отмечалось снижение массы тела, стабилизировавшееся после 6 месяцев лечения комбинацией дроспиренона и этинилэстрадиола.

Таким образом, женщинам с избыточной массой тела может подходить препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола, тогда как женщинам с недостаточной массой тела предпочтительнее препарат, содержащий не менее 30 мкг этинилэстрадиола. У женщин с лёгкой или умеренной степенью акне препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола, оказался столь же эффективным, как комбинация 2 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола (Diane).

Однако основным фактором, определяющим выбор препарата, остаются характеристики менструального цикла. В рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивавших новую комбинацию с препаратами, содержащими гестагены второго или третьего поколения, выявлены сходная эффективность в контроле цикла и сопоставимая частота межменструальных кровянистых выделений. С этой точки зрения женщинам с нормальным менструальным циклом не рекомендуется назначать более 30 мкг этинилэстрадиола (Yasmin или Yasminelle), тогда как при гипоменорее и/или аменорее можно использовать препарат, содержащий не менее 30 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон. При гиперменорее неправильный выбор препарата повышает риск межменструальных кровянистых выделений. Одним из решений может быть применение комбинации 30 мкг этинилэстрадиола и дроспиренона начиная с 5-го дня цикла.

Для контроля так называемых малых побочных эффектов доза этинилэстрадиола должна быть адекватной. У женщин с предменструальным напряжением доза не менее 30 мкг этинилэстрадиола в сочетании с дроспиреноном уменьшает выраженность симптомов или даже предотвращает их появление. Напротив, при хронической головной боли или головной боли, возникающей как побочный эффект пероральных контрацептивов, благоприятен более низкий уровень эстрогена; можно применять дозы менее 20 мкг. Хотя считается, что гестагенный компонент не влияет на головную боль, хорошие результаты получены при использовании дроспиренона: его антиминералокортикоидное действие снижает артериальное давление и уменьшает выраженность симптомов.

Комбинации, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон, особенно показаны женщинам с ранее существовавшей мастодинией, фиброзно-кистозными изменениями молочных желёз или мастодинией, развивающейся как побочный эффект пероральных контрацептивов. Поскольку у этих женщин выявляют высокие концентрации андрогенов в плазме, гестаген с антиандрогенной и противоотёчной активностью может оказывать благоприятное действие.

Наконец, следует помнить, что монофазные препараты с низкой дозой эстрогена, такие как перечисленные выше, обеспечивают хороший контроль настроения и уменьшают депрессивные симптомы, часто связанные с применением пероральных контрацептивов. Таким образом, препараты, содержащие дроспиренон, представляют собой полноценную альтернативу традиционным пероральным контрацептивам и позволяют индивидуализировать их применение.