Энтеральная нутритивная терапия для индукции ремиссии болезни Крона

Введение: Роль энтерального питания при болезни Крона остаётся спорной. Расширение исследований механизмов, посредством которых нутритивная терапия улучшает клиническое состояние пациентов с болезнью Крона, привело к разработке новых составов смесей и проведению исследований, в которых сравнивались два варианта энтерального питания. Цель настоящего систематического обзора — обновить имеющиеся данные об эффективности кортикостероидов по сравнению с энтеральным питанием, а также одного варианта энтерального питания по сравнению с другим для индукции ремиссии при активной болезни Крона.

Цель: Оценить эффективность полного энтерального питания как основного метода индукции ремиссии при болезни Крона и изучить значение состава смеси для эффективности лечения.

Стратегия поиска: Исследования отбирали с помощью компьютерного поиска в библиографических базах данных MEDLINE (1966–2000) и EMBASE (1984–2000), а также в Science Citation Index базы Web of Science. Дополнительные публикации выявляли при ручном просмотре списков литературы найденных статей, тезисов, представленных на крупных гастроэнтерологических конгрессах, и публикаций в журналах Gut, Gastroenterology, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition и Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, а также в личных архивах авторов обзора и посредством обращения к ведущим специалистам в этой области.

Критерии отбора: В обзор включали все рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов с активной болезнью Крона, определённой по индексу клинической активности заболевания. Отбирали исследования, в которых одна группа пациентов получала один вид энтерального питания, а другая — другой вид энтерального питания или стандартную терапию кортикостероидами.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо извлекали данные; разногласия разрешали посредством повторного чтения публикаций и обсуждения. Для дихотомического исхода — достижения ремиссии — рассчитывали отношения шансов (ОШ) для отдельных исследований и их объединённых результатов с 95% доверительными интервалами (ДИ); использовали модели фиксированных и случайных эффектов. Наличие неоднородности результатов оценивали с помощью критерия хи-квадрат. Исследования разделили на две группы: A — сравнение одного варианта энтерального питания с другим; B — сравнение одного варианта энтерального питания с кортикостероидами. Подгрупповой анализ проводили с учётом клинических характеристик или характеристик заболевания и состава смеси. Анализ чувствительности выполняли с учётом включения тезисов ещё не полностью опубликованных исследований, методологического качества и использования моделей случайных или фиксированных эффектов.

Основные результаты: В часть A вошли 11 исследований (одно — в виде тезисов), в которых сравнивали различные составы энтерального питания. В 10 исследованиях одну или несколько элементных смесей [Middleton (a) 1995] сравнивали с неэлементной диетой. В одиннадцатом исследовании (Akobeng 2000) сравнивали две неэлементные диеты, различавшиеся только обогащением одной из них глутамином. Поэтому это исследование не включили в основной анализ, но учли при подгрупповом анализе. Метаанализ девяти исследований, включавших 170 пациентов, получавших элементную диету, и 128 пациентов, получавших неэлементную диету по поводу активной болезни Крона, не выявил значимых различий между составами диет [ОШ 1,15; 95% ДИ 0,64–2,08]. Значимой неоднородности не было [χ² = 9,77; ст. св. = 8]. Подгрупповой анализ и анализ чувствительности не оказали значимого влияния на результаты.

В часть B вошли шесть исследований (два — в виде тезисов), соответствовавших критериям включения и сравнивавших энтеральное питание с терапией стероидами. Метаанализ четырёх исследований, включавших 130 пациентов, получавших энтеральное питание, и 123 пациентов, получавших стероиды, дал объединённое ОШ 0,30 в пользу терапии стероидами (95% ДИ 0,17–0,52). Неоднородность результатов не выявлена [χ² = 0,43; ст. св. = 3]. Разность рисков составила 0,26, а число пациентов, которых необходимо лечить стероидами вместо энтерального питания для достижения одной ремиссии, — 4. Анализ чувствительности с включением тезисов дал такой же результат. При включении тезисов число участников увеличилось до 150 в группе энтерального питания и до 142 в группе стероидов, однако результаты метаанализа практически не изменились [ОШ 0,34; 95% ДИ 0,20–0,56]. Данных из полнотекстовых публикаций было недостаточно для дальнейшего подгруппового анализа по возрасту, длительности заболевания и локализации заболевания.

Выводы авторов обзора: Терапия кортикостероидами эффективнее энтерального питания для индукции ремиссии при активной болезни Крона, что соответствует результатам предыдущих метаанализов. Эффективность элементных и неэлементных диет для индукции ремиссии болезни Крона существенно не различается.