Психологические механизмы перехода от острой боли к хронической: переоценены ли они или недооценены?

Введение: За последние 20 лет многочисленные исследования подчёркивали потенциальную роль психологических факторов как значимых предикторов первого эпизода боли в спине и её хронизации. Естественным следствием стало формирование биопсихосоциального подхода к этиологии боли в спине и её хронизации. Актуальный вопрос — каково относительное влияние психологических факторов риска на хронизацию боли в спине по сравнению с биомедицинскими, социальными и профессиональными факторами.

Методы: К настоящему времени опубликовано несколько обзоров роли психологических факторов риска. Однако недавно вышедший обзор Стивена Линтона стал первым систематическим анализом тщательно контролируемых проспективных исследований, опубликованных с 1967 года. Используя систему оценки, аналогичную рекомендуемой для клинических руководств, автор присваивал уровень доказательности A, если прогностическую значимость фактора подтверждали не менее двух качественных проспективных исследований. Уровень B присваивали при наличии подтверждения в одном проспективном исследовании. Уровень C означал, что данные не позволяют сделать однозначный вывод, а уровень D — что ни одно исследование не соответствовало критериям. По результатам поиска более чем 900 публикаций подробно проанализировали 37 качественных проспективных исследований.

Результаты: Получены доказательства уровня A в пользу следующих связей: (1) психосоциальные факторы, особенно хронический стресс в повседневной жизни, депрессия и неудовлетворённость работой, тесно связаны с возникновением боли в спине и шее; (2) психологические факторы, особенно хронический стресс в повседневной жизни, неудовлетворённость работой, депрессия, связанные с болью мысли и стратегии совладания с болью, тесно связаны с переходом от острой боли к хронической и с ограничением жизнедеятельности; (3) психологические факторы в целом обладают большей прогностической силой, чем биомедицинские, социальные и объективные профессиональные факторы. Среди связанных с болью мыслей наиболее убедительные данные получены для катастрофизации и убеждений, связанных со страхом и избеганием. Среди стратегий совладания наибольшее значение имели пассивные стратегии, в частности избегание. Доказательства уровня B получены и для противоположной крайности — чрезмерного подавления боли. Пациенты, склонные подавлять или игнорировать боль, чтобы завершить все начатые дела, и не включавшие в повседневный распорядок периоды пассивного отдыха, имели высокий риск хронизации боли через 6 месяцев после острого эпизода. Одна международная и две немецкие качественные проспективные работы подтвердили прогностическую значимость неадаптивной модели подавляющего поведения. В рамках модели избегания и чрезмерного преодоления боли как факторов хронизации были определены как крайние и односторонние пассивные стратегии совладания с болью, так и одностороннее подавление боли. Предполагается, что чрезмерно пассивное поведение приводит к малоподвижности и атрофии мышц. Нейрофизиологические процессы сенситизации могут дополнительно способствовать развитию хронической боли. Напротив, чрезмерное подавление боли ведёт к перегрузке мышц и суставов, сопровождающейся повторяющимися эпизодами мышечной гиперактивности и боли. Повторяющиеся болевые ощущения также запускают нейрофизиологические процессы сенситизации. (4) Психосоциальные факторы обладали большей прогностической силой, чем биомедицинские или биомеханические. (5) Психосоциальные факторы могут использоваться для оценки риска длительной боли и ограничения жизнедеятельности. Данные о роли личностных особенностей неоднозначны (уровень доказательности C); гипотеза о существовании расстройства личности, предрасполагающего к боли, и роль сексуального и физического насилия подтверждения не получили.

Выводы: Двадцать лет исследований, несколько качественных обзоров и недавно опубликованный систематический обзор 37 качественных проспективных исследований психологических, биомедицинских, социальных и объективных профессиональных факторов в процессе хронизации боли в спине показали, что психологические факторы существенно связаны как с возникновением боли в спине, так и с развитием хронической боли. Кроме того, их прогностическая сила выше, чем у биомедицинских или биомеханических факторов. В клинической практике такие психологические факторы риска необходимо учитывать как «жёлтые флаги», если боль в спине не отвечает на лечение более четырёх недель. Пациентам с выраженными психологическими факторами риска хронизации боли наряду с медицинским лечением следует предлагать специальные психосоциальные вмешательства, направленные на выявленные факторы риска. Эффективность такого междисциплинарного подхода на самых ранних этапах боли в спине для профилактики хронизации боли и ограничения жизнедеятельности недавно описала наша группа.