Организация, которая помнит свои ошибки

До недавнего времени безопасность пациентов оставалась малоосознаваемой и недостаточно изученной проблемой. Сейчас она занимает одно из ведущих мест в повестке обеспечения качества медицинской помощи во многих странах мира, включая Великобританию.

Признание того, что человеческая ошибка неизбежна в такой сложной и технически насыщенной области, как медицина, — первый шаг к пониманию того, насколько важны системные сбои в возникновении несчастных случаев. Авиакатастрофы обычно вызваны не самой по себе ошибкой пилота, а сочетанием технических, внешнесредовых, организационных, социальных и коммуникативных факторов, предрасполагающих к ошибке человека или усугубляющих ее последствия.

В здравоохранении систематическое изучение ошибок при назначении и введении лекарственных средств нередко выявляет столь же сложные причины. Опыт и исследования в других отраслях, особенно в авиации, показывают, что влияние человеческой ошибки можно уменьшить, если целенаправленно выявлять и устранять слабые места и уязвимости системы.

Национальная служба здравоохранения Великобритании внедряет комплексную программу, позволяющую эффективнее извлекать уроки из неблагоприятных событий и почти совершившихся инцидентов. Ее цель — снизить бремя примерно 850 000 неблагоприятных событий, происходящих в больницах ежегодно, а также сосредоточиться на областях высокого риска, таких как ошибки при медикаментозной терапии.